2) дифтерии глотки (+)
3) агранулоцитоза
4) кандидамикоза
Правильный ответ: дифтерия глотки. Для орофарингеальной дифтерии характерны плотные серовато-белые фибринозные псевдомембраны, которые прочно фиксированы к слизистой оболочке миндалин, дужек, язычка и задней стенки глотки. При попытке их удаления обнажается кровоточащая поверхность, поскольку налёт образован не только экссудатом, но и некротизированным эпителием, пропитанным фибрином.
Патогенез связан с действием токсигенных штаммов Corynebacterium diphtheriae: дифтерийный токсин вызывает местный некроз тканей, повышение сосудистой проницаемости и образование фибринозной плёнки. Дополнительными признаками могут быть умеренная боль в горле при выраженном отёке, увеличение шейных лимфатических узлов, отёк подкожной клетчатки шеи (бычья шея ) и признаки общей интоксикации. При подозрении на дифтерию лечение начинают незамедлительно, не дожидаясь лабораторного подтверждения: необходимы изоляция пациента, введение противодифтерийной сыворотки и антибактериальная терапия.
Диагноз подтверждают бактериологическим исследованием материала с поверхности налёта с идентификацией токсигенности возбудителя; применяются также методы ПЦР и определение гена tox. Дифференциальная диагностика основывается на характере налёта, возможности его снятия, наличии язвенно-некротического дефекта и данных общего анализа крови. При агранулоцитозе ведущим признаком является выраженная нейтропения, а при кандидозе налёты обычно имеют творожистый вид и снимаются легче.
| Состояние | Характер налёта или поражения | Снятие налёта | Дополнительные признаки | Подтверждение |
|---|---|---|---|---|
| Дифтерия глотки | Плотная серовато-белая фибринозная плёнка, часто распространяется за пределы миндалин | Снимается с трудом, оставляет кровоточащую поверхность | Отёк слизистой, регионарная лимфаденопатия, токсикоз, возможен отёк шеи | Посев и определение токсигенности C. diphtheriae, ПЦР |
| Язвенно-некротическая ангина Венсана | Грязно-серый налёт на фоне односторонней язвы, чаще в области одной миндалины | Удаляется относительно легче, выявляет язвенный дефект | Неприятный запах изо рта, умеренная лихорадка, одностороннее поражение | Микроскопия мазка: фузобактерии и спирохеты |
| Агранулоцитоз | Глубокие некротические язвы с грязно-серым или зелено-серым содержимым | Налёт связан с некрозом, после удаления остаётся язва | Тяжёлая лихорадка, выраженная слабость, отсутствие или резкое снижение нейтрофилов | Общий анализ крови с лейкоформулой, оценка абсолютного числа нейтрофилов |
| Кандидоз ротоглотки | Белые или желтоватые творожистые налёты | Обычно снимаются легче, под ними гиперемированная слизистая | Жжение, сухость, связь с антибиотикотерапией, иммунодефицитом или сахарным диабетом | Микроскопия с выявлением псевдомицелия и дрожжевых клеток |
| Стрептококковый тонзиллофарингит | Мелкие бело-жёлтые гнойные точки или рыхлые налёты в лакунах | Удаляются без выраженного кровотечения | Высокая температура, болезненные переднешейные узлы, отсутствие кашля | Экспресс-тест на стрептококк группы A или посев |
Дифтерийные плёнки нельзя грубо соскребать, поскольку это усиливает травматизацию слизистой и кровоточивость. Особую опасность представляет распространение процесса на гортань с развитием обструкции дыхательных путей. Пациент нуждается в срочной госпитализации, наблюдении за проходимостью дыхательных путей и обследовании контактных лиц. После перенесённой инфекции оценивают напряжённость противодифтерийного иммунитета и проводят профилактические мероприятия.