2) экстирпация гортани
3) трахеостомия
4) коникотомия с последующей трахеостомией (+)
IV стадия острого стеноза гортани соответствует терминальной асфиксии — просвет дыхательных путей критически сужен, а самостоятельная вентиляция уже не обеспечивает достаточное поступление кислорода и выведение углекислого газа. Клинически выявляются выраженная гипоксемия, цианоз, нарушение сознания, редкое или нерегулярное судорожное дыхание, прогрессирующая брадикардия; возможна внезапная остановка дыхания. На этом этапе промедление с обеспечением проходимости дыхательных путей непосредственно угрожает жизни.
Коникотомия, или крикотиреотомия, обеспечивает наиболее быстрый доступ к трахее через коническую связку между щитовидным и перстневидным хрящами, минуя область стеноза. Она применяется как экстренная спасательная процедура, когда интубация невозможна или неэффективна, а вентиляция через естественные дыхательные пути резко нарушена. После стабилизации дыхания и кровообращения временный доступ заменяют трахеостомой, поскольку коникотомия не предназначена для длительного использования и может сопровождаться повреждением гортани.
Медикаментозное дестенозирование при IV стадии не способно устранить критическую обструкцию достаточно быстро, а экстирпация гортани является чрезмерным и неотложно не применимым вмешательством. Выбор хирургического доступа основан прежде всего на степени дыхательной недостаточности и срочности восстановления вентиляции, а не только на причине стеноза.
| Стадия стеноза | Основные клинические признаки | Принцип лечебной тактики |
|---|---|---|
| I — компенсированная | Инспираторная одышка преимущественно при нагрузке, шумное дыхание, сохранённый газообмен. | Лечение причины, наблюдение, медикаментозная терапия по показаниям. |
| II — субкомпенсированная | Одышка в покое, инспираторный стридор, втяжение уступчивых мест грудной клетки, беспокойство. | Интенсивная терапия, кислород, устранение причины; готовность к обеспечению дыхательных путей. |
| III — декомпенсированная | Резко выраженная одышка, участие вспомогательной мускулатуры, цианоз, нарастающие гипоксемия и гиперкапния. | Неотложное восстановление проходимости дыхательных путей, подготовка к интубации или хирургическому доступу. |
| IV — асфиктическая | Нарушение сознания, судорожное или редкое дыхание, выраженный цианоз, брадикардия, угроза остановки сердца. | Немедленная коникотомия с последующей трахеостомией после стабилизации состояния. |
| Критерий неэффективности консервативной тактики | Сохраняющаяся гипоксемия, истощение дыхания, ухудшение сознания и гемодинамики несмотря на проводимые мероприятия. | Нельзя ожидать эффекта лекарственной терапии; требуется немедленное хирургическое обеспечение дыхательных путей. |
После восстановления вентиляции необходимы контроль сатурации, газового состава крови и гемодинамики, а также лечение причины стеноза — отёка, воспаления, травмы или инородного тела. Трахеостомическая канюля обеспечивает более стабильный и длительный доступ к дыхательным путям. Дальнейшая деканюляция возможна только после устранения обструкции и подтверждения достаточного просвета гортани.