2) подкожной эмфиземой шеи (+)
3) приступообразным кашлем
4) болью в проекции гортани и трахеи
При проникающем повреждении гортани или трахеи нарушается целостность стенки дыхательных путей, поэтому воздух во время дыхания и кашля может выходить в окружающие мягкие ткани шеи. Его скопление формирует подкожную эмфизему, которая определяется визуально как припухлость и пальпаторно как характерная крепитация (хруст снега ). В контексте проникающей травмы шеи этот признак указывает на сообщение раневого канала с гортанью или трахеей и является наиболее характерным объективным проявлением повреждения.
Эмфизема может распространяться по фасциальным пространствам в средостение и сопровождаться пневмомедиастинумом или пневмотораксом. При открытом дефекте дополнительно выявляется подсасывание воздуха или выделение пузырьков через рану, особенно при кашле. Затруднение дыхания, стридор, кашель, дисфония и боль возможны, но выраженность этих симптомов вариабельна и не является специфичной: они зависят от степени отёка, гематомы, повреждения голосовых складок и сохранности просвета дыхательных путей.
Выявление подкожной эмфиземы при травме шеи требует неотложной оценки проходимости дыхательных путей и поиска сочетанных повреждений. У стабильного пациента применяют гибкую ларингоскопию и компьютерную томографию шеи и грудной клетки; при подозрении на повреждение трахеи важную роль играет трахеобронхоскопия. Нарастающая дыхательная недостаточность, массивная эмфизема, кровохарканье или утечка воздуха через рану требуют немедленного обеспечения дыхательных путей.
| Признак | Механизм | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Подкожная эмфизема шеи | Выход воздуха через дефект стенки гортани или трахеи в мягкие ткани | Наиболее характерный признак проникающего ларинготрахеального повреждения; выявляется крепитация |
| Пузырьки воздуха или подсасывание через рану | Сохраняющееся сообщение просвета дыхательных путей с внешней средой | Указывает на открытый дефект и высокий риск быстрой утечки воздуха |
| Одышка, стридор | Сужение просвета из-за отёка, гематомы, деформации хрящей или смещения тканей | Признак угрозы обструкции; отсутствие симптома не исключает травму |
| Дисфония или афония | Повреждение голосовых складок, комиссуры, возвратного гортанного нерва или нарушение опоры гортани | Требует эндоскопической оценки гортани |
| Кашель, кровохарканье | Раздражение и повреждение слизистой оболочки дыхательных путей, возможная аспирация крови | Поддерживают диагноз, но сами по себе неспецифичны |
| Дисфагия, одинофагия, истечение слюны | Возможное сочетанное повреждение глотки или пищевода | Требуют исключения фагоэзофагеальной травмы, особенно при глубокой ране шеи |
Тактика определяется прежде всего состоянием дыхательных путей, а не размером наружной раны. При подозрении на нарушение целостности гортани или трахеи следует избегать слепой интубации, способной увеличить разрыв и создать ложный ход. Предпочтительно контролируемое обеспечение дыхательных путей под визуальным контролем либо хирургическая трахеостомия ниже уровня повреждения. После стабилизации выполняют ревизию раны и лечение повреждений хрящей, слизистой оболочки и сопутствующих сосудистых или пищеводных структур.