2) лидазы
3) дезоксигеназы
4) аденозинтрифосфотазы
Костная деструкция при холестеатоме связана прежде всего с активностью коллагеназы, выделяемой клетками холестеатомного матрикса, фибробластами и воспалительными клетками. Фермент разрушает коллаген органического компонента костной ткани, после чего активируются остеокласты и усиливается резорбция минерализованного матрикса. Дополнительное значение имеют хроническое воспаление, действие цитокинов и локальное давление скопившихся роговых масс, однако именно коллагенолитическая активность является классическим патогенетическим объяснением костной эрозии.
Наиболее часто повреждаются слуховые косточки, латеральная стенка аттика, стенки антрума, канала лицевого нерва и лабиринта. Клинически это проявляется зловонной отореей, прогрессирующей кондуктивной тугоухостью, ретракционным карманом или белесоватой массой роговых масс в наружном слуховом проходе. Лидаза расщепляет гиалуроновую кислоту, дезоксирибонуклеаза — ДНК, а аденозинтрифосфатаза участвует в энергетическом обмене; ни один из этих ферментов не является основным фактором остеолиза при холестеатоме.
| Признак | Холестеатома | Хронический гнойный средний отит без холестеатомы | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Отореакция и локализация изменений | Ретракционный карман в аттике или задневерхнем отделе, скопление белесоватых роговых масс | Перфорация барабанной перепонки, чаще центральная, без организованных эпидермальных масс | Выявление ретракционного кармана с кератином подозрительно на холестеатому |
| Характер отделяемого | Нередко скудное, зловонное, рецидивирующее | Чаще слизисто-гнойное, количество зависит от активности воспаления | Зловонная оторея отражает распад кератиновых масс и вторичную инфекцию |
| Костные изменения на КТ височных костей | Мягкотканное образование с эрозией слуховых косточек, шпоры наружного слухового прохода или других стенок среднего уха | Помутнение полостей возможно, но выраженная локальная деструкция менее характерна | КТ оценивает распространённость процесса и риск осложнений, но не всегда отличает холестеатому от грануляций |
| Диффузионно-взвешенная МРТ | Ограничение диффузии из-за плотных кератиновых масс, особенно на неэхопланарных последовательностях | Обычно отсутствует типичное ограничение диффузии | Метод полезен для подтверждения небольших очагов и выявления остаточной или рецидивной холестеатомы |
| Слух | Преимущественно кондуктивная тугоухость вследствие поражения слуховых косточек; при осложнениях возможен смешанный тип | Кондуктивная тугоухость выражена вариабельно и зависит от состояния перепонки и цепи косточек | Степень снижения слуха помогает оценить функциональный ущерб, но не является специфичной |
| Осложнения | Парез лицевого нерва, лабиринтный свищ, мастоидит, внутричерепные осложнения | Осложнения возможны, но при отсутствии холестеатомы встречаются реже | Прогрессирующая костная эрозия определяет необходимость хирургической санации |
| Основной принцип лечения | Удаление холестеатомы и санация поражённых отделов среднего уха хирургическим методом | Местная и системная противовоспалительная терапия, устранение перфорации и санация по показаниям | Медикаментозное лечение не устраняет матрикс холестеатомы и не предотвращает её деструктивный рост |
Холестеатома представляет собой не опухоль, а скопление кератинизирующего плоского эпителия в среднем ухе или сосцевидном отростке. Её матрикс поддерживает хроническое воспаление и выработку медиаторов, стимулирующих коллагенолиз и остеокластическую резорбцию. Поэтому обнаружение костной эрозии при отоскопии и КТ имеет важное значение для определения распространённости заболевания. Радикальное удаление холестеатомы остаётся основным способом предупреждения прогрессирующей деструкции и тяжёлых отогенных осложнений.