2) эмболизацию кровоточащего сосуда (+)
3) установку гемостатической губки в полость носа
4) переднюю тампонаду полости носа
При тяжелом, угрожающем жизни или рецидивирующем носовом кровотечении, особенно при подозрении на задний источник, эффективным методом является селективная эндоваскулярная эмболизация. Под рентгенологическим контролем катетер проводят к ветвям наружной сонной артерии, чаще к клиновидно-нёбной и другим ветвям внутренней верхнечелюстной артерии, после чего вводят эмболизирующий материал. Это прекращает патологический кровоток непосредственно в кровоточащем бассейне и позволяет остановить кровотечение даже при недоступности источника для прямого осмотра.
Показаниями служат массивная кровопотеря, сохраняющееся кровотечение после адекватной тампонады и эндоскопического гемостаза, рецидивы при невозможности выявить сосуд, а также кровотечение у пациентов с выраженной артериальной гипертензией, нарушениями гемостаза или сосудистыми образованиями. Перед вмешательством выполняют ангиографическое исследование, которое может выявить экстравазацию контраста, патологическую гиперваскуляризацию или псевдоаневризму. Метод требует тщательной оценки анастомозов с бассейном внутренней сонной артерии, поскольку неосторожная эмболизация может привести к ишемии тканей, инсульту или нарушению зрения.
Прижигание нитратом серебра применяют преимущественно при небольшом переднем кровотечении из четко видимого сосуда; гемостатическая губка и передняя тампонада обеспечивают местное или механическое временное воздействие. При задней локализации эти способы часто недостаточны, поскольку источник расположен глубже и кровоток сохраняется в труднодоступных отделах полости носа. Поэтому при тяжелом или некупируемом кровотечении эмболизация является патогенетически обоснованным способом выключения кровоточащего сосуда.
| Метод | Типичная клиническая ситуация | Механизм | Основное ограничение |
|---|---|---|---|
| Прижигание нитратом серебра | Небольшое переднее кровотечение из видимого сосуда перегородки | Химическая коагуляция и повреждение поверхностного сосудистого сплетения | Неэффективно при массивном, диффузном или заднем кровотечении |
| Гемостатическая губка | Незначительное или умеренное кровотечение, дополнение к местному гемостазу | Адсорбция крови, формирование каркаса для тромба, местная компрессия | Не устраняет крупный артериальный источник |
| Передняя тампонада | Большинство доступных передних источников после неудачи простых местных мер | Механическое сдавление сосудов и создание условий для тромбообразования | Может не остановить заднее кровотечение; требует контроля дыхательных путей и наблюдения |
| Задняя тампонада | Предполагаемое заднее кровотечение при поступлении крови в глотку и невозможности визуализации источника | Компрессия задних отделов полости носа и хоан | Болезненна, требует мониторинга; часто является временной мерой |
| Эндоскопическая перевязка артерии | Выявленный или предполагаемый сосудистый источник при неэффективности консервативного лечения | Хирургическое пересечение или клипирование, чаще клиновидно-нёбной артерии | Требует операционной и эндоскопической визуализации; возможны анатомические варианты |
| Селективная эмболизация | Тяжелое, рецидивирующее или рефрактерное кровотечение, особенно заднее или при псевдоаневризме | Ангиографическое выявление источника и его эндоваскулярная окклюзия | Риск нецелевой эмболизации; необходимы ангиография и специалист по интервенционной радиологии |
Тактика начинается со стабилизации гемодинамики, оценки дыхательных путей и коррекции нарушений свертывания крови. Тампонада может использоваться как неотложная мера до выполнения окончательного гемостаза. При продолжающейся артериальной кровопотере предпочтение отдают эндоскопической хирургии или эмболизации в зависимости от локализации источника, оснащения и общего состояния пациента. Выбор эмболизирующего материала и уровня окклюзии определяется данными ангиографии и необходимостью сохранить кровоснабжение окружающих тканей.