2) ларингоспазме
3) остром стенозе гортани 1 степени
4) остром стенозе гортани 3 и 4 степеней (+)
Острый стеноз гортани III степени характеризуется декомпенсацией дыхания: выраженным инспираторным стридором в покое, втяжением уступчивых мест грудной клетки, участием вспомогательной мускулатуры, цианозом, нарастающей гипоксемией и гиперкапнией. При IV степени развивается терминальная дыхательная недостаточность (асфиксия): дыхание становится редким и поверхностным либо прекращается, возможны угнетение сознания, брадикардия и остановка кровообращения. В этих ситуациях промедление с восстановлением проходимости дыхательных путей представляет непосредственную угрозу жизни.
Коникотомия и трахеотомия создают альтернативный путь для прохождения воздуха ниже уровня сужения. Коникотомия выполняется через перстнещитовидную мембрану и является наиболее быстрым способом экстренного обеспечения дыхательных путей при критической обструкции; трахеотомия обеспечивает доступ непосредственно к трахее, но требует больше времени и технических условий. При стенозе III степени хирургическое вмешательство проводят при неэффективности или невозможности интубации и консервативной терапии, а при IV степени оно требуется немедленно, если эндотрахеальная интубация невозможна или не обеспечивает вентиляцию.
| Степень стеноза | Основные клинические признаки | Тактика обеспечения дыхательных путей |
|---|---|---|
| I, компенсированная | Одышка преимущественно при нагрузке, умеренное удлинение вдоха, стридор может отсутствовать в покое, газообмен обычно сохранён. | Наблюдение, устранение причины, медикаментозная терапия; экстренная трахеотомия или коникотомия обычно не показаны. |
| II, субкомпенсированная | Инспираторный стридор в покое, втяжение яремной ямки и межрёберных промежутков, тахипноэ, беспокойство, начальные признаки гипоксемии. | Интенсивная терапия и постоянный мониторинг; при ухудшении состояния — ранняя интубация или хирургическое обеспечение дыхательных путей. |
| III, декомпенсированная | Грубый стридор, выраженная работа вспомогательной мускулатуры, цианоз, истощение дыхания, гипоксемия и гиперкапния. | Немедленное восстановление проходимости дыхательных путей; при невозможности интубации или её неэффективности выполняют коникотомию либо трахеотомию. |
| IV, асфиктическая | Резкое угнетение дыхания или его прекращение, нарушение сознания, брадикардия, тяжёлая гипоксия, риск остановки сердца. | Немедленная коникотомия или трахеотомия одновременно с реанимационными мероприятиями и вентиляцией лёгких. |
| Ларингоспазм | Внезапное рефлекторное смыкание голосовой щели, часто с отсутствием дыхательных шумов; анатомический стеноз гортани не является обязательным. | Сначала устраняют раздражитель, обеспечивают проходимость дыхательных путей, подают кислород и проводят вентиляцию с положительным давлением; хирургический доступ — только при рефрактерной полной обструкции. |
| Критерий неотложности | Нарастание гипоксемии, гиперкапнии, истощение пациента, нарушение сознания и угасание дыхательных движений свидетельствуют о декомпенсации. | Решение принимают по клинике и эффективности вентиляции, не ожидая позднего падения сатурации или полной остановки дыхания. |
Таким образом, показанием к экстренному хирургическому доступу служит не сам факт сужения гортани, а критическое нарушение вентиляции и угроза асфиксии. При ранних степенях стеноза приоритет имеют лечение причины, противоотёчная терапия, кислород и наблюдение, а при необходимости — плановая интубация. Ларингоспазм отличается внезапным функциональным закрытием голосовой щели и обычно купируется методами неоперативного восстановления вентиляции. При декомпенсации необходимо заранее готовить набор для коникотомии или трахеотомии, поскольку прогрессирование обструкции может быстро привести к остановке дыхания.