2) только эндоскопическое удаление (+)
3) радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу-Люку
4) только противогрибковая терапия
Грибковое тело верхнечелюстной пазухи представляет собой неинвазивную форму грибкового риносинусита, чаще обусловленную Aspergillus. В просвете пазухи формируется плотный конгломерат из грибковых масс, слизи, клеточного детрита и солей, при этом грибковые гифы не проникают в слизистую оболочку и костные структуры. Типичны одностороннее поражение, заложенность носа, гнойные выделения, неприятный запах и лицевые боли; на компьютерной томографии выявляется тотальное или частичное затемнение пазухи с неоднородными гиперплотными, иногда кальцинированными включениями.
Основной метод лечения — функциональная эндоскопическая хирургия с широким вскрытием верхнечелюстной пазухи, удалением грибкового конгломерата, промыванием и восстановлением естественного соустья. При отсутствии инвазии системные противогрибковые препараты обычно не показаны: они плохо воздействуют на плотную грибковую массу и не устраняют механическую обструкцию пазухи. Радикальная операция по Колдуэллу—Люку не является методом выбора, поскольку уступает эндоскопическому доступу по травматичности и необходимости нарушения нормальной анатомии; она может рассматриваться лишь при отдельных анатомически сложных или рецидивирующих случаях.
| Форма поражения | Типичный контингент и течение | Ключевые признаки КТ/эндоскопии | Морфологический критерий | Принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Грибковое тело | Обычно иммунокомпетентные пациенты; одностороннее хроническое течение | Плотные массы в пазухе, неоднородное затемнение, гиперплотные или кальцинированные включения | Грибковые гифы в просвете без инвазии слизистой и кости | Эндоскопическое удаление, санация пазухи и восстановление дренажа; системная терапия обычно не требуется |
| Аллергический грибковый риносинусит | Чаще пациенты с атопией и бронхиальной астмой; нередко двустороннее полисинусное поражение | Гетерогенное затемнение пазух, расширение пазух, полипозные изменения | Аллергический муцин с эозинофилами и грибковыми элементами, без тканевой инвазии | Хирургическая санация в сочетании с противовоспалительной терапией, прежде всего глюкокортикостероидами |
| Хронический инвазивный грибковый риносинусит | Ослабленный иммунитет; медленное прогрессирование в течение недель или месяцев | Утолщение слизистой, деструкция костей, инфильтрация орбиты или мягких тканей | Прорастание гиф в слизистую, сосуды или кость | Хирургическая санация совместно с длительной системной противогрибковой терапией |
| Острый инвазивный грибковый риносинусит | Тяжёлая иммуносупрессия, нейтропения, декомпенсированный сахарный диабет; быстрое течение | Некроз слизистой, участки отсутствия контрастирования, орбитальные и внутричерепные осложнения | Ангиоинвазия, тромбоз сосудов и некроз тканей | Неотложное хирургическое удаление некротических тканей и системные противогрибковые препараты |
| Хронический бактериальный риносинусит | Возможен после нарушения вентиляции пазухи или одонтогенного процесса | Утолщение слизистой и жидкостный уровень без характерных гиперплотных грибковых масс | Бактериальное воспаление без грибковых конгломератов | Медикаментозная терапия и коррекция дренажа по показаниям |
| Одонтогенное инородное тело | Связь с лечением или удалением зубов верхней челюсти | Локальный плотный объект, перифокальное воспаление, возможное сообщение с альвеолой | Инородный материал без грибковых гиф либо с вторичной колонизацией | Удаление инородного тела и санация очага одонтогенной инфекции |
Перед вмешательством оценивают состояние зубов верхней челюсти, поскольку грибковое тело нередко связано с одонтогенным воспалением или попаданием пломбировочного материала в пазуху. Удалённый материал направляют на гистологическое исследование и микологический посев, однако отрицательный посев не исключает диагноз. После операции важны эндоскопический контроль, промывание пазухи и поддержание проходимости соустья. Появление некроза, быстрое прогрессирование симптомов или признаки орбитального поражения требуют исключения инвазивной формы и изменения лечебной тактики.