2) передняя тампонада носа (+)
3) холод на затылок
4) прижатие крыльев к перегородке
При длительном переднем носовом кровотечении, когда точечное прижигание или криовоздействие не обеспечили гемостаз, применяют переднюю тампонаду носа. Тампон механически сдавливает кровоточащие участки слизистой, прежде всего в области передненижней части перегородки носа — зоны Киссельбаха (Литтла), где анастомозируют ветви нескольких артерий. Дополнительный эффект связан с созданием условий для формирования стабильного тромба; при необходимости используют марлевый тампон, гемостатический материал или баллонный катетер с местным сосудосуживающим и/или гемостатическим средством.
Перед тампонадой оценивают общее состояние, гемодинамику, интенсивность кровопотери и возможный источник кровотечения; пациента усаживают с наклоном головы вперед, удаляют сгустки, проводят местную анестезию и анемизацию слизистой. Давление крыльев носа эффективно главным образом как первичная мера при небольшом переднем кровотечении, а холод на затылок не обеспечивает надежного локального гемостаза. Перевязка наружной сонной артерии относится к резервным хирургическим методам при жизнеугрожающем или рецидивирующем кровотечении после неэффективности тампонады, эндоскопического гемостаза и других специализированных вмешательств.
| Подход | Основное показание | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Прижатие крыльев носа | Небольшое переднее кровотечение, доступная зона источника | Первичная мера на 10–15 минут; недостаточно при продолжающейся кровопотере |
| Химическое или электрическое прижигание, криовоздействие | Визуализируемый ограниченный сосудистый очаг | Позволяет устранить конкретный источник, но не заменяет тампонаду при сохраняющемся кровотечении |
| Передняя тампонада | Продолжительное переднее кровотечение после неэффективности местного воздействия | Создает постоянное давление на кровоточащую слизистую и является следующим этапом гемостаза |
| Задняя тампонада | Подозрение на заднее кровотечение: кровь стекает в глотку, передний источник не определяется | Требует наблюдения в стационаре из-за риска гипоксии, аспирации и рефлекторных сердечно-сосудистых реакций |
| Эндоскопическая коагуляция или клипирование | Сохраняющееся кровотечение при выявленном сосуде после тампонады | Позволяет выполнить прицельный гемостаз, часто в области задних отделов носа |
| Эмболизация или хирургическая перевязка артерии | Рецидивирующее или массивное кровотечение, рефрактерное к консервативным и эндоскопическим методам | Резервная тактика после стабилизации состояния и оценки сосудистого источника |
Сохранение кровотечения через передний тампон или поступление крови в ротоглотку требует исключения задней эпистаксии. При значимой кровопотере одновременно контролируют артериальное давление, частоту сердечных сокращений, уровень гемоглобина и показатели коагулограммы. Тампонада должна выполняться с последующим наблюдением и своевременным удалением материала, поскольку длительное пребывание тампона повышает риск инфекции и повреждения слизистой. У пациентов, принимающих антикоагулянты или антиагреганты, коррекцию терапии проводят с учетом риска тромбозов и совместно с профильными специалистами.