2) включают при отечно-инфильтративной форме
3) включать нецелесообразно (+)
4) включают при обтурационной форме
Неспецифические спазмолитики нецелесообразно включать в стандартную терапию стеноза гортани у детей, поскольку основным механизмом сужения обычно являются отёк слизистой и подслизистых тканей, воспалительная инфильтрация, механическая обтурация или рубцовая деформация. Эти препараты воздействуют преимущественно на гладкую мускулатуру внутренних органов и не устраняют отёк гортани, препятствие в просвете либо рефлекторное смыкание голосовой щели. Поэтому их применение не обеспечивает восстановления проходимости верхних дыхательных путей и может создать ложное впечатление достаточности лечения.
Даже при ларингоспазме, который иногда рассматривают в контексте спастических состояний и спазмофилии, приоритет имеют обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия, устранение раздражителя и коррекция выявленных метаболических нарушений. При гипокальциемическом ларингоспазме проводят оценку и коррекцию уровня ионизированного кальция, а не назначают обычные спазмолитики. При воспалительном стенозе применяют системные глюкокортикостероиды, при выраженной обструкции — ингаляционный адреналин и раннюю оценку необходимости интубации; при инородном теле требуется его срочное удаление.
| Вариант стеноза или состояние | Ведущий механизм | Диагностические признаки | Основной лечебный принцип | Роль обычных спазмолитиков |
|---|---|---|---|---|
| Отёчно-инфильтративный | Воспалительный отёк и инфильтрация тканей гортани, чаще в подскладочном отделе | Осиплость, лающий кашель, инспираторный стридор, втяжение уступчивых мест грудной клетки | Глюкокортикостероиды, при среднетяжёлом и тяжёлом течении ингаляционный адреналин, наблюдение за дыхательными путями | Не устраняют отёк и не входят в базовую терапию |
| Обтурационный | Механическое перекрытие просвета инородным телом, слизью, корками или массой | Внезапное начало, асимметрия дыхательных шумов, приступ удушья, отсутствие ожидаемого эффекта от медикаментов | Немедленное восстановление проходимости дыхательных путей, эндоскопическое удаление препятствия при необходимости | Неэффективны, поскольку не устраняют механическую обструкцию |
| Ларингоспазм | Рефлекторное смыкание голосовых складок, нередко после раздражения гортани, рвоты или манипуляций | Резко возникающее затруднение вдоха или кратковременное апноэ при отсутствии выраженного отёка; возможна быстрая обратимость | Устранение раздражителя, открытие дыхательных путей, вентиляционная поддержка; при тяжёлом или упорном спазме — специализированная медикаментозная помощь | Рутинное назначение не показано |
| Ларингоспазм при спазмофилии | Снижение концентрации ионизированного кальция, часто на фоне алкалоза, с повышением нервно-мышечной возбудимости | Дополнительные признаки тетании, лабораторно подтверждённая гипокальциемия, возможны удлинение интервала QT и карпопедальный спазм | Обеспечение дыхания и коррекция гипокальциемии препаратами кальция по показаниям, устранение алкалоза и провоцирующих факторов | Не заменяют этиотропную коррекцию электролитного нарушения |
| Прогрессирующий тяжёлый стеноз | Критическое уменьшение просвета гортани независимо от причины | Стридор в покое, выраженные ретракции, истощение дыхания, цианоз, нарушение сознания или нарастание гипоксемии | Неотложная помощь, мониторинг, подготовка к интубации или хирургическому обеспечению дыхательных путей | Не должны задерживать применение методов обеспечения проходимости дыхательных путей |
Тактика при стенозе гортани определяется причиной, уровнем обструкции и степенью дыхательной недостаточности, а не наличием самого факта спазма в названии состояния. Инспираторный стридор и втяжение уступчивых мест грудной клетки требуют немедленной оценки тяжести и наблюдения в условиях, где доступно обеспечение дыхательных путей. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии или быстрое ухудшение состояния являются показаниями к раннему привлечению специалиста по детской анестезиологии и реанимации.