2) болезнь Меньера (+)
3) поражение вестибулярных ядер
4) дисциркуляторную энцефалопатию
Болезнь Меньера относится к заболеваниям периферического отдела вестибулярного анализатора, поскольку патологический процесс локализуется во внутреннем ухе — в структурах перепончатого лабиринта. Основной механизм связан с эндолимфатическим гидропсом, то есть избыточным накоплением эндолимфы с повышением давления в лабиринте и периодическим нарушением функции вестибулярных рецепторов и улитки. В результате возникают повторные приступы истинного вращательного головокружения, обычно сопровождающиеся тошнотой, рвотой, шумом в ухе, ощущением заложенности и флюктуирующей нейросенсорной тугоухостью.
Для достоверной болезни Меньера характерны не менее двух спонтанных приступов головокружения продолжительностью от 20 минут до 12 часов, документированная аудиометрически низко- или среднечастотная нейросенсорная потеря слуха на поражённой стороне и наличие флюктуирующих слуховых симптомов. При периферическом поражении нистагм чаще горизонтально-ротаторный, однонаправленный и подавляется фиксацией взгляда; выраженные очаговые неврологические симптомы обычно отсутствуют. Напротив, инсульт в вертебробазилярной системе и поражение вестибулярных ядер относятся к центральным причинам головокружения и могут сопровождаться дискоординацией, диплопией, дизартрией, чувствительными или двигательными нарушениями.
| Признак | Периферическое вестибулярное поражение | Центральное поражение |
|---|---|---|
| Тип головокружения | Интенсивное вращательное, нередко приступообразное; часто сопровождается выраженными вегетативными реакциями | Может быть менее интенсивным, но часто сочетается с нарушением равновесия и координации |
| Слуховые симптомы | Возможны при поражении лабиринта: шум в ухе, заложенность, нейросенсорная тугоухость; типичны для болезни Меньера | Обычно отсутствуют; внезапная тугоухость возможна при отдельных сосудистых или стволовых поражениях |
| Нистагм | Чаще горизонтально-ротаторный, однонаправленный, уменьшается при фиксации взгляда | Может быть вертикальным, чисто ротаторным или разнонаправленным, обычно не подавляется фиксацией |
| Неврологический статус | Очаговый неврологический дефицит, как правило, отсутствует | Возможны атаксия, диплопия, дизартрия, дисметрия, нарушение чувствительности или силы |
| Критерий болезни Меньера | Приступы 20 минут–12 часов + подтверждённая аудиометрией низко-/среднечастотная тугоухость + флюктуирующие ушные симптомы | Диагноз не объясняется изолированным поражением лабиринта; требуется поиск центральной причины |
| Тактика при настораживающих признаках | Аудиометрия, вестибулометрия и оценка динамики слуха; лечение направлено на контроль приступов и снижение их частоты | Необходима срочная нейровизуализация, прежде всего при внезапном начале и наличии очаговой симптоматики |
Таким образом, болезнь Меньера является классическим примером периферического вестибулярного синдрома с сочетанным поражением вестибулярной и слуховой частей внутреннего уха. Отсутствие очаговых неврологических симптомов не исключает сосудистую патологию, особенно при остром начале, поэтому клиническая оценка должна включать пробу HINTS у подготовленного специалиста и решение вопроса о МРТ. Аудиометрия имеет принципиальное значение для подтверждения характерной флюктуирующей нейросенсорной тугоухости. При атипичном течении, постоянном дефиците или несоответствии критериям болезни Меньера требуется исключение центральных и других периферических причин.