2) пневмококк и гемофильная палочка (+)
3) β-гемолитические стрептококки
4) вирусы
Наиболее частыми возбудителями острого бактериального риносинусита являются Streptococcus pneumoniae и нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae. Реже выявляются Moraxella catarrhalis, а также другие стрептококки и стафилококки. Анаэробная флора не относится к типичным возбудителям неосложнённого процесса и чаще имеет значение при одонтогенном синусите, хроническом воспалении или иммунодефицитных состояниях.
В большинстве случаев заболевание начинается с вирусной инфекции верхних дыхательных путей: отёк слизистой оболочки закрывает естественное соустье пазухи, нарушаются вентиляция, мукоцилиарный клиренс и дренирование, после чего создаются условия для бактериальной колонизации. Вирусы являются основной причиной острого риносинусита, но не бактериального синусита, поэтому их выделение в качестве наиболее частых бактериальных возбудителей некорректно. β-гемолитические стрептококки могут участвовать в воспалении, однако значительно уступают пневмококку и гемофильной палочке по эпидемиологической значимости.
Бактериальную природу процесса предполагают при сохранении симптомов более 10 дней без улучшения, тяжёлом начале с лихорадкой не менее 39 °C и гнойными выделениями или выраженной лицевой болью в течение не менее 3–4 дней, а также при втором ухудшении после первоначального улучшения. При подтверждённом остром бактериальном риносинусите основой эмпирической терапии обычно служит амоксициллин/клавуланат, поскольку препарат активен в отношении основных респираторных патогенов и β-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae.
| Критерий | Характеристика |
|---|---|
| Основные возбудители | S. pneumoniae и нетипируемые H. influenzae |
| Дополнительный значимый патоген | Moraxella catarrhalis, особенно у детей; часть штаммов продуцирует β-лактамазы |
| Типичный вирусный процесс | Постепенное улучшение в течение 7–10 дней; ведущими причинами являются риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа |
| Персистирование симптомов | Сохранение заложенности носа, выделений и лицевой боли более 10 дней без тенденции к улучшению указывает на вероятный бактериальный процесс |
| Тяжёлое начало | Температура ≥39 °C в сочетании с гнойной ринореей или выраженной лицевой болью не менее 3–4 дней |
| Второе ухудшение | Повторное усиление лихорадки, гнойных выделений или боли после кратковременного улучшения при ОРВИ |
| Анаэробная флора | Более характерна для одонтогенного, хронического или осложнённого синусита, чем для обычного внебольничного эпизода |
Рутинная визуализация околоносовых пазух при неосложнённом остром процессе обычно не требуется; диагноз устанавливают преимущественно клинически. Бактериологическое исследование отделяемого из носа малоинформативно, поскольку не отражает состав флоры пазухи. Посев материала, полученного непосредственно из пазухи, рассматривают при тяжёлом, осложнённом или рефрактерном течении. Таким образом, эпидемиологическая основа правильного ответа — преобладание пневмококка и гемофильной палочки среди бактериальных возбудителей.