2) комиссура гортани (+)
3) вестибулярная складка
4) задний отдел гортани
При эндоларингеальных вмешательствах особенно бережно следует относиться к передней комиссуре гортани — участку соединения голосовых складок в переднем отделе голосовой щели. Здесь располагается сухожилие передней комиссуры (связка Бройля), фиксирующее голосовые складки к внутренней поверхности щитовидного хряща. Повреждение этой зоны, особенно с формированием симметричных раневых поверхностей, способствует образованию рубцовой синехии — передней ларингеальной перепонки.
Рубцовая деформация передней комиссуры нарушает смыкание и вибрацию голосовых складок, может приводить к стойкой дисфонии, осиплости, уменьшению просвета голосовой щели и, при выраженном рубцевании, к дыхательным нарушениям. Поэтому основным принципом эндоларингеальной хирургии является удаление патологической ткани в пределах необходимого объёма с сохранением максимально возможного слоя здоровой слизистой и предупреждением контакта противоположных травмированных поверхностей. Особенно важно избегать избыточной коагуляции и глубокого повреждения тканей в области комиссуры.
| Анатомическая зона | Функциональное значение | Основной риск при травме | Хирургическая тактика |
|---|---|---|---|
| Передняя комиссура | Фиксация передних отделов голосовых складок и участие в формировании голосовой щели | Передняя синехия, рубцовая перепонка, стойкая дисфония и сужение голосовой щели | Максимальное щажение слизистой, ограничение глубины резекции и термического воздействия |
| Свободный край голосовой складки | Основная вибрирующая часть складки, обеспечивающая фонацию | Рубцевание, неровность края, неполное смыкание и нарушение качества голоса | Прецизионное удаление очага с сохранением вибраторного слоя |
| Мембранозная часть голосовой складки | Формирует основную зону колебаний при фонации | Фиброз и снижение амплитуды слизистой волны | Минимальная травматизация подлежащей связки и мышцы |
| Вестибулярная складка | Защищает нижележащие отделы гортани, в норме не является главным источником голоса | Отёк, рубцовая деформация, реже — нарушение защитной функции | Допустимо более широкое воздействие по показаниям, но с сохранением дыхательного просвета |
| Задняя комиссура | Участвует в раскрытии голосовой щели и прилежит к черпаловидным хрящам | Рубцовый стеноз заднего отдела, ограничение отведения голосовых складок | Щадящее воздействие при операциях в задних отделах и профилактика двусторонней травмы |
| Подскладочный отдел | Проводит воздух и является наиболее узким отделом дыхательных путей у ребёнка | Отёк или рубцовый стеноз с нарушением дыхания | Контроль объёма коагуляции и обязательная оценка дыхательного просвета |
Наиболее характерным осложнением повреждения передней комиссуры является передняя глотическая синехия, формирующаяся в процессе заживления соприкасающихся раневых поверхностей. Клинически она проявляется дисфонией различной степени выраженности, а при значительном размере — инспираторной одышкой. Профилактика рубцовых изменений основана на точной визуализации очага, органосохраняющем объёме резекции и минимизации травмы нормальной слизистой.