2) заднебоковом (+)
3) боковом
4) переднем
Заднебоковая, или парамедианная, локализация является наиболее типичной для грыжи диска L5–S1. При таком направлении фрагмент пульпозного ядра смещается кзади и латерально от средней линии, попадая в область латерального кармана позвоночного канала. Морфологические исследования показывают, что в нижних поясничных сегментах заднебоковые экструзии преобладают над центральными, что связано с особенностями строения задней продольной связки.
Задняя продольная связка лучше укрепляет центральную часть задней поверхности диска, тогда как ее ширина и выраженность уменьшаются в пояснично-крестцовом отделе. Поэтому заднебоковые участки фиброзного кольца получают меньшую связочную поддержку и при дегенерации, повторных сгибательных нагрузках и повышении внутридискового давления становятся наиболее вероятной зоной разрыва. На уровне L5–S1 этому дополнительно способствуют значительные компрессионные и сдвиговые нагрузки, возникающие в переходной зоне между подвижным поясничным отделом и крестцом.
Парамедианная грыжа L5–S1 обычно сдавливает проходящий в латеральном кармане корешок S1. Это может проявляться болью по задней поверхности бедра и голени с распространением к латеральному краю стопы, снижением ахиллова рефлекса, слабостью подошвенного сгибания стопы и положительным симптомом натяжения седалищного нерва. Диагностическое значение имеет не только наличие грыжи на МРТ, но и совпадение ее стороны и уровня с клиническими признаками поражения соответствующего корешка.
| Локализация выпячивания | Анатомическая зона | Вероятно поражаемая структура | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Заднебоковая (парамедианная) | Латеральный карман позвоночного канала | Проходящий корешок S1 | Односторонняя S1-радикулопатия, снижение ахиллова рефлекса, слабость подошвенного сгибания; наиболее типичный вариант для нижних поясничных дисков. |
| Срединная | Центральная часть позвоночного канала | Дуральный мешок, при крупных грыжах — несколько корешков | Возможны двусторонние симптомы и признаки центральной компрессии; выраженность клиники зависит от размеров канала и грыжевого фрагмента. |
| Фораминальная | Межпозвонковое отверстие L5–S1 | Выходящий корешок L5 | Боль по латеральной поверхности голени и тылу стопы, слабость разгибателя большого пальца; компрометация отверстия связана с большей вероятностью неврологического дефицита. |
| Экстрафораминальная | Латеральнее межпозвонкового отверстия | Корешок L5 после выхода из отверстия | Клиника L5-радикулопатии при отсутствии значимой центральной компрессии; необходима оценка крайних латеральных отделов на аксиальных МР-изображениях. |
| Мигрировавшая экструзия | Выше или ниже уровня дискового пространства | Корешок на уровне миграции фрагмента | На МРТ определяется смещение свободного или связанного фрагмента в краниальном либо каудальном направлении; клинический уровень необходимо сопоставлять с его фактическим положением. |
| Клинически незначимая протрузия | Любая зона без убедительной компрессии корешка | Нервные структуры не деформированы либо только контактируют с диском | Отсутствует соответствие между МРТ-картиной, дерматомной болью, рефлекторными и двигательными нарушениями; такая находка может быть случайной. |
При оценке грыжи L5–S1 важно различать парамедианное поражение корешка S1 и фораминальное поражение корешка L5, поскольку их чувствительные и двигательные симптомы различаются. Аксиальные МР-срезы точнее всего показывают отношение дискового материала к латеральному карману и межпозвонковому отверстию. Размер выпячивания сам по себе не определяет тяжесть состояния: более значимы непосредственная компрессия корешка и соответствующий неврологический дефицит. Поэтому заключение должно основываться на согласованной оценке анатомической локализации, симптомов натяжения, чувствительности, мышечной силы и сухожильных рефлексов.