2) наличие стабильных крупных осколков хряща в коленном суставе
3) боль при физической нагрузке и пальпации, выпот в сустав, при рентгене определяются некротические тела в форме чечевицы
4) периодические боли в пораженном суставе с рентгенологически определяемым ограниченным очагом некроза (+)
Болезнь Кёнига, или рассекающий остеохондрит, представляет собой локальный асептический остеонекроз субхондральной кости, чаще в области латеральной поверхности медиального мыщелка бедренной кости. На первой стадии некротический очаг ещё не отделён от окружающей кости и сохраняет стабильность, поэтому ведущим проявлением становятся периодические боли, усиливающиеся при физической нагрузке, а также локальная болезненность. На рентгенограмме может выявляться ограниченная зона остеонекроза; однако на самых ранних этапах изменения иногда недостаточно заметны, и более чувствительным методом является магнитно-резонансная томография.
Правильность варианта 4 определяется сочетанием клинического признака ранней стадии и локального рентгенологического очага без признаков свободного внутрисуставного фрагмента. Формирование суставной мыши , наличие крупных отделившихся остеохондральных фрагментов, выраженный выпот и механические блоки характерны для более поздних стадий, когда происходит трещина, нестабильность и отделение некротизированного участка. Таким образом, ключевой критерий первой стадии — стабильный ограниченный очаг субхондрального некроза при отсутствии секвестрации и симптомов ущемления фрагмента.
| Стадия | Патологоанатомическая основа | Клинические проявления | Рентгенологические и МР-признаки |
|---|---|---|---|
| I | Локальный субхондральный асептический некроз; хрящ и костный фрагмент сохраняют стабильность | Периодическая боль при нагрузке, болезненность при пальпации; механических блоков обычно нет | Ограниченный очаг некроза; на МРТ — отёк костного мозга и стабильное поражение |
| II | Формирование демаркационной зоны между некротическим очагом и жизнеспособной костью | Боль становится более постоянной, возможен реактивный синовит | Контурирование очага, субхондральная линия демаркации, уплощение суставной поверхности |
| III | Частичное отделение остеохондрального фрагмента, его нестабильность | Рецидивирующий выпот, усиление боли, возможны ощущения зацепления в суставе | Щель между фрагментом и ложем, признаки частичной секвестрации |
| IV | Полное отделение остеохондрального фрагмента с образованием свободного внутрисуставного тела | Суставная мышь , механические блоки, повторные синовиты | Свободное внутрисуставное костно-хрящевое тело, иногда с изменением его положения |
| Рентгенография | Первичный метод оценки костных изменений | Позволяет обнаружить очаг при достаточно выраженной структурной перестройке | На ранней стадии чувствительность ограничена; оцениваются очаг, демаркация и отделение фрагмента |
| МРТ | Оценивает костный мозг, суставной хрящ и стабильность очага | Особенно важна при болях и нормальной или сомнительной рентгенограмме | Выявляет ранний некроз, отёк, трещину, нестабильность и состояние хрящевого покрова |
При стабильном очаге лечение обычно начинают с разгрузки поражённой конечности, ограничения ударных нагрузок и динамического наблюдения у ортопеда. Тактика зависит от возраста пациента, локализации, размера очага и сохранности суставного хряща. При нестабильности или наличии свободного тела рассматривают артроскопическое лечение и фиксацию либо удаление фрагмента.