2) нижний край верхней носовой раковины
3) тело средней носовой раковины
4) средний носовой ход
Наиболее надежным ориентиром служит точка, расположенная примерно на 2,5 см выше верхнего края хоаны. Она соответствует проекции передней стенки клиновидной пазухи и предполагаемому уровню ее естественного соустья в клиновидно-решетчатом углублении. Хоана хорошо определяется эндоскопически и имеет относительно стабильное положение, поэтому расстояние от ее верхнего края позволяет восстановить направление к клиновидной пазухе даже при облитерации или невозможности визуализировать естественное отверстие.
Нижний край верхней носовой раковины может использоваться как дополнительный ориентир, однако положение и форма раковины значительно варьируют при анатомических особенностях, гипертрофии, послеоперационных изменениях и патологии решетчатого лабиринта. Средняя носовая раковина и средний носовой ход относятся преимущественно к области доступа к лобной и верхнечелюстной пазухам и не определяют надежно проекцию клиновидного синуса. Поэтому при эндоназальном транссфеноидальном доступе сначала ориентируются на хоану и задние отделы носовой перегородки, а затем уточняют положение сфеноидального рострума и передней стенки пазухи.
Практическое значение ориентира состоит в снижении риска чрезмерно высокого или латерального продвижения инструмента. В этой зоне находятся структуры, повреждение которых может привести к тяжелым осложнениям: канал зрительного нерва, внутренняя сонная артерия, кавернозный синус и основание черепа. Перед вмешательством отсутствие естественного соустья следует отличать от истинной аплазии или выраженной гипоплазии клиновидной пазухи по данным тонкослойной компьютерной томографии.
| Ориентир или метод | Анатомическая связь | Диагностическая и хирургическая надежность |
|---|---|---|
| Точка на 2,5 см выше верхнего края хоаны | Проекционный уровень передней стенки клиновидной пазухи и ее естественного соустья | Основной ориентир при отсутствии визуализируемого соустья; основан на относительно стабильном положении хоаны |
| Нижний край верхней носовой раковины | Расположен рядом с клиновидно-решетчатым углублением и может помогать определить его границы | Вспомогательный ориентир; точность ограничена индивидуальной вариабельностью раковины |
| Верхняя носовая раковина и ее медиальная поверхность | Естественное соустье обычно находится вблизи этой области, чаще медиальнее раковины | Полезна при эндоскопической навигации, но не заменяет фиксированный ориентир по отношению к хоане |
| Тело средней носовой раковины | Относится преимущественно к передним отделам полости носа и решетчатому лабиринту | Непрямой и менее надежный ориентир для клиновидной пазухи |
| Средний носовой ход | Связан главным образом с дренированием лобной, верхнечелюстной и передних решетчатых пазух | Не соответствует проекции сфеноидального соустья; использование может привести к неверному направлению доступа |
| Тонкослойная КТ околоносовых пазух | Показывает пневматизацию, межпазушные перегородки, положение каналов зрительных нервов и внутренних сонных артерий | Метод подтверждения анатомии и обязательной оценки риска при отсутствии или атипичном расположении соустья |
Проекционный ориентир особенно важен при облитерации отверстия воспалительным процессом, полипозной тканью или рубцовыми изменениями. Межпазушная перегородка клиновидной пазухи может отклоняться и нередко прикрепляться к области канала внутренней сонной артерии, поэтому ее нельзя рассматривать как единственный безопасный ориентир. При выраженной анатомической вариабельности целесообразно использовать интраоперационную навигацию. Окончательное подтверждение наличия и размеров пазухи выполняют по данным КТ.