2) тупая и нечетко локализованая боль в эпигастрии, мезо- или гипогастрии
3) ощутимая в иных участках тела, но иннервируемых тем же нейросегментом спинного мозга, что и вовлеченный в патологию орган
4) боль, усиливающаяся при изменении положения тела или при кашле
Париетальная боль — это соматическая боль, возникающая при раздражении париетальной брюшины, которая богато снабжена соматическими нервными окончаниями. В отличие от висцеральной боли, она обычно интенсивная, острая и хорошо локализованная; пациент способен точно указать ее место. Поэтому выраженная локальная боль при остром аппендиците соответствует париетальному типу, особенно после распространения воспаления с червеобразного отростка на прилежащую париетальную брюшину.
При аппендиците боль нередко начинается как тупая, плохо локализованная, обусловленная растяжением и воспалением висцеральной брюшины. По мере прогрессирования воспалительного процесса она смещается в правую подвздошную область и становится четкой и интенсивной — это клинический признак вовлечения париетальной брюшины. Одновременно могут появляться защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при быстрой декомпрессии и усиление боли при движении, кашле или тряске.
Тупая и диффузная боль в различных отделах живота более характерна для висцеральной боли, а ощущение боли в зоне, удаленной от пораженного органа, но связанной с тем же спинномозговым сегментом, определяется как отраженная боль. Усиление боли при движении или кашле является важным признаком раздражения брюшины, однако само по себе описывает провоцирующий фактор, а не основной тип локализации боли. Таким образом, наиболее точным определением париетальной боли в представленном перечне является выраженная локализованная боль при остром аппендиците.
| Тип боли | Источник и механизм | Характер локализации | Типичные клинические признаки | Примеры |
|---|---|---|---|---|
| Висцеральная | Растяжение, спазм или ишемия внутренних органов; импульсация по вегетативным афферентным волокнам | Диффузная, плохо определяемая, часто срединная | Тупая, схваткообразная; возможны тошнота, потливость, вегетативные реакции | Ранняя стадия аппендицита, кишечная колика |
| Париетальная | Раздражение воспаленной или травмированной париетальной брюшины; соматическая афферентация | Ограниченная, хорошо локализованная, соответствует очагу поражения | Острая интенсивная боль, защитное напряжение мышц, усиление при движении и кашле | Локальный перитонит при аппендиците |
| Отраженная | Конвергенция висцеральных и соматических импульсов на уровне одного нейросегмента спинного мозга | Удаленная от патологического органа, но относительно типичная для определенного сегмента | Боль ощущается в другой анатомической области, иногда сопровождается местной гипералгезией | Боль в правом плече при раздражении диафрагмальной брюшины |
| Соматическая поверхностная | Раздражение кожи, подкожной клетчатки или мышц передней брюшной стенки | Точно определяется пациентом | Связь с движением, пальпацией, напряжением мышц; отсутствуют признаки внутрибрюшного воспаления | Миофасциальная боль, гематома брюшной стенки |
| Радикулопатическая | Компрессия или воспаление нервного корешка | Полосовидная, соответствует дерматому | Жгучая или стреляющая боль, парестезии, возможны двигательные и рефлекторные нарушения | Торакальная радикулопатия, имитирующая абдоминальную боль |
| Перитонеальная провокация | Механическое смещение воспаленной брюшины | Локализация сохраняется в зоне воспалительного очага | Усиление боли при кашле, ходьбе, изменении положения тела или встряхивании | Симптом кашлевого толчка при локальном перитоните |
Появление локальной париетальной боли при ранее диффузном болевом синдроме расценивается как возможный признак прогрессирования воспаления и развития перитонита. Диагностическое значение имеют не только характеристики боли, но и их сочетание с мышечной защитой, лихорадкой, лейкоцитозом и данными визуализации. При подозрении на острый аппендицит необходима срочная клиническая оценка, поскольку уменьшение боли на фоне ухудшения состояния может наблюдаться при перфорации воспаленного органа.