2) амитриптилином (+)
3) этиленгликолем
4) кодеином
Атриовентрикулярная блокада при отравлении амитриптилином обусловлена кардиотоксическим действием трициклического антидепрессанта. Амитриптилин блокирует быстрые натриевые каналы кардиомиоцитов и волокон проводящей системы, вызывая замедление фазы деполяризации и проведения импульса через предсердия, АВ-узел и систему Гиса—Пуркинье. Этот хинидиноподобный мембраностабилизирующий эффект особенно выражен при тяжелой передозировке и ацидозе.
На ЭКГ характерны удлинение интервала PR, расширение комплекса QRS, возможное удлинение QT, нарушения внутрижелудочковой проводимости, АВ-блокада различной степени и желудочковые аритмии. Важным признаком токсичности трициклических антидепрессантов является увеличение зубца R в отведении aVR; продолжительность QRS более 100 мс ассоциирована с повышенным риском судорог, а более 160 мс — с высоким риском тяжелых желудочковых аритмий. Ацидемия усиливает связывание амитриптилина с натриевыми каналами и ухудшает нарушения проводимости.
Основой неотложной терапии при клинически значимой кардиотоксичности является внутривенное введение раствора натрия гидрокарбоната, особенно при расширении QRS, артериальной гипотензии, желудочковой аритмии или высокоградусной АВ-блокаде. Цель лечения — увеличение концентрации натрия и умеренная алкалинизация крови до pH 7,45–7,55, что уменьшает блокаду натриевых каналов. Необходимы непрерывный ЭКГ-мониторинг, коррекция гипоксии и электролитных нарушений; при рефрактерной нестабильной брадикардии может потребоваться временная электрокардиостимуляция.
| Причина интоксикации | Ведущий механизм | Типичные клинические и ЭКГ-признаки | Значение АВ-блокады | Приоритетная терапия |
|---|---|---|---|---|
| Амитриптилин | Блокада быстрых натриевых каналов, частично блокада калиевых каналов и α1-адренорецепторов | Расширение QRS, удлинение PR и QT, R в aVR, гипотензия, судороги, желудочковые аритмии | Проявление токсического угнетения проводящей системы; возможна высокоградусная блокада | Натрия гидрокарбонат, ЭКГ-мониторинг, вазопрессорная поддержка при гипотензии |
| Атропин | М-холиноблокада с подавлением парасимпатических влияний | Синусовая тахикардия, мидриаз, сухость кожи и слизистых, гипертермия, психомоторное возбуждение | Не является типичным эффектом; атропин обычно улучшает вагус-зависимую АВ-блокаду | Поддерживающая терапия, охлаждение, бензодиазепины при возбуждении; физостигмин — только по строгим показаниям |
| Этиленгликоль | Образование токсичных кислых метаболитов с тяжелым метаболическим ацидозом | Высокий анионный и осмолярный разрыв, гипокальциемия, острая почечная недостаточность, кристаллы оксалата кальция | Первичная АВ-блокада нехарактерна; нарушения ритма возможны вторично при ацидозе и электролитных расстройствах | Фомепизол, тиамин, пиридоксин, коррекция ацидоза, гемодиализ при тяжелом отравлении |
| Кодеин | Агонизация µ-опиоидных рецепторов | Миоз, угнетение сознания и дыхания, гипоксемия, возможная синусовая брадикардия | Прямое токсическое поражение проводящей системы нехарактерно | Обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляции, титрованное введение налоксона |
| Ишемическое поражение проводящей системы | Ишемия АВ-узла или системы Гиса—Пуркинье | Боль в груди, динамика сегмента ST и зубца T, повышение кардиоспецифических тропонинов | Важная нетоксическая причина АВ-блокады, требующая исключения при соответствующей клинической картине | Реперфузионная стратегия при остром коронарном синдроме, лечение брадикардии и временная стимуляция по показаниям |
При подозрении на передозировку амитриптилином нельзя ограничиваться оценкой частоты пульса: требуется анализ ширины QRS, интервала PR, оси комплекса QRS и отведения aVR в динамике. При раннем поступлении возможен прием активированного угля, если сохранены защитные рефлексы или обеспечена защита дыхательных путей. Физостигмин при интоксикации трициклическими антидепрессантами противопоказан из-за риска судорог, выраженной брадикардии и опасных нарушений ритма.