2) снижение систолического давления, усиление венозного рисунка туловища
3) повышение АД, влажные хрипы в лёгких, тахикардия
4) снижение АД, набухание шейных вен, одышка (+)
Инфаркт миокарда правого желудочка приводит к снижению его сократимости и нарушению перекачивания крови в лёгочную артерию. В результате уменьшается наполнение левого желудочка, падает сердечный выброс и развивается артериальная гипотензия. Повышение давления в правом предсердии проявляется набуханием шейных вен, иногда усилением венозного пульса и симптомом Куссмауля. Одышка может быть обусловлена низким сердечным выбросом, системным венозным застоем или сочетанным поражением левого желудочка.
Наиболее характерно сочетание гипотензии, набухания шейных вен и относительно чистых лёгких, без выраженных влажных хрипов. Отсутствие отёка лёгких связано с тем, что при изолированном поражении правого желудочка уменьшается поступление крови в малый круг кровообращения. Поэтому признаки левожелудочковой недостаточности — выраженные влажные хрипы и альвеолярный отёк — не являются ведущими и при изолированном инфаркте правого желудочка могут отсутствовать.
Диагноз подтверждают электрокардиографически подъёмом сегмента ST в правых грудных отведениях, особенно в V4R, обычно на фоне нижнего инфаркта миокарда, а также эхокардиографически — выявлением гипокинезии или дилатации правого желудочка. Правый желудочек является зависимым от преднагрузки , поэтому чрезмерное снижение венозного возврата способно резко ухудшить гемодинамику. До восстановления коронарного кровотока следует избегать нитратов и необоснованного назначения диуретиков; при отсутствии признаков перегрузки жидкостью возможна осторожная инфузионная поддержка.
| Состояние | Основной механизм | Артериальное давление | Шейные вены | Лёгкие и дифференциальные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Инфаркт правого желудочка | Снижение насосной функции правого желудочка и наполнения левого желудочка | Снижено, возможно развитие кардиогенного шока | Набухшие | Чаще без влажных хрипов; подъём ST в V4R, гипокинезия правого желудочка по ЭхоКГ |
| Инфаркт левого желудочка | Снижение выброса в большой круг кровообращения и застой в малом круге | Снижено или повышено на ранних этапах | Обычно не выражены | Одышка, влажные хрипы, признаки отёка лёгких; изменения ЭКГ в соответствующих отведениях |
| Тампонада сердца | Сдавление камер сердца жидкостью в перикарде и ограничение диастолического наполнения | Чаще снижено | Набухшие | Приглушённые тоны сердца, парадоксальный пульс, выпот и признаки компрессии по ЭхоКГ |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Острое повышение сопротивления в лёгочном сосудистом русле и перегрузка правого желудочка | Нормальное или снижено при массивной эмболии | Могут быть набухшими | Внезапная одышка, тахикардия, гипоксемия; признаки перегрузки правого желудочка на ЭКГ и ЭхоКГ |
| Гиповолемия | Недостаточное венозное возвращение и уменьшение преднагрузки | Снижено | Обычно спавшиеся | Сухие слизистые, холодные конечности, отсутствие признаков системного венозного застоя |
| Инфаркт нижней стенки с поражением правого желудочка | Проксимальная окклюзия правой коронарной артерии с вовлечением правожелудочковых ветвей | Может быстро снижаться | Набухшие | Подъём ST во II, III, aVF и в правых отведениях; клинически типично сочетание гипотензии и венозного застоя |
Таким образом, снижение артериального давления и набухание шейных вен отражают острую правожелудочковую недостаточность и системный венозный застой. Одышка усиливает подозрение на гемодинамически значимое поражение, хотя не является специфичным признаком и требует оценки состояния левого желудочка и лёгких. При подозрении на инфаркт правого желудочка необходимы регистрация правых грудных отведений, срочная эхокардиография и ранняя реперфузионная стратегия.