2) лабеталол (+)
3) эналаприл
4) гидралазин
При острой диссекции аорты требуется не только снижение артериального давления, но и ограничение импульсной нагрузки на стенку аорты. Лабеталол блокирует β1— и β2-адренорецепторы, уменьшая частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и скорость нарастания давления в левом желудочке, а также блокирует α1-рецепторы, вызывая контролируемую вазодилатацию. Благодаря сочетанному действию он снижает напряжение стенки аорты и риск прогрессирования разрыва интимы.
Тактика относится к антиимпульсной терапии: внутривенный β-адреноблокатор применяют в первую очередь, обычно стремясь к частоте сердечных сокращений около 60–80 в минуту и систолическому давлению менее 120 мм рт. ст. при сохранении адекватной перфузии органов. Дилтиазем может использоваться при противопоказаниях к β-адреноблокаторам, однако не является предпочтительным средством. Энaлаприл не обеспечивает необходимого быстрого контроля частоты и сократимости сердца, а гидралазин способен вызвать рефлекторную тахикардию и усилить сдвиговое напряжение в стенке аорты.
Вазодилататоры, включая никардипин или натрия нитропруссид, при сохраняющейся гипертензии добавляют только после адекватной β-адренергической блокады. Их изолированное применение может активировать симпатоадреналовую систему и ухудшить диссекцию. Таким образом, среди предложенных препаратов лабеталол наиболее полно реализует принцип одновременного контроля артериального давления и механической нагрузки на аорту.
| Средство или подход | Основной механизм | Роль при острой диссекции аорты |
|---|---|---|
| Лабеталол | Блокада β- и α1-адренорецепторов | Предпочтительный вариант: одновременно уменьшает частоту, сократимость сердца и артериальное давление |
| Эсмолол | Короткодействующая селективная β1-блокада | Подходит для быстрой титрации и часто рассматривается как препарат первой линии наряду с лабеталолом |
| Дилтиазем | Недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов; снижает частоту и AV-проводимость | Альтернатива при непереносимости или противопоказаниях к β-адреноблокаторам |
| Никардипин или натрия нитропруссид | Выраженная артериальная вазодилатация | Добавляются при сохраняющейся гипертензии после контроля частоты сердечных сокращений |
| Эналаприлат | Ингибирование ангиотензинпревращающего фермента | Не является оптимальным начальным средством: не обеспечивает быстрого контроля тахикардии и сократимости |
| Гидралазин | Прямая артериолярная вазодилатация | Нежелателен из-за рефлекторной тахикардии и возможного увеличения нагрузки на стенку аорты |
| Целевые параметры терапии | Контроль гемодинамики с сохранением органной перфузии | Частота сердечных сокращений примерно 60–80 в минуту; систолическое давление обычно менее 120 мм рт. ст. или минимально допустимое |
Медикаментозная стабилизация не заменяет срочную консультацию кардиохирурга и визуализацию аорты методом КТ-ангиографии или чреспищеводной эхокардиографии. При диссекции типа A по Stanford, затрагивающей восходящую аорту, обычно требуется экстренное хирургическое лечение. При неосложнённой диссекции типа B первоначально возможна интенсивная антиимпульсная терапия с динамическим наблюдением. Обезболивание опиоидными препаратами также важно, поскольку уменьшает симпатическую активацию и облегчает контроль гемодинамики.