2) подкожной эмфиземе
3) напряженном пневмотораксе (+)
4) открытом пневмотораксе
Напряжённый пневмоторакс развивается при поступлении воздуха в плевральную полость по механизму клапана, когда его обратный выход невозможен. Быстро нарастающее внутриплевральное давление сдавливает лёгкое, смещает средостение и уменьшает венозный возврат к сердцу, что приводит к обструктивному шоку и острой дыхательной недостаточности. Поэтому это клиническая ситуация, требующая немедленной декомпрессии плевральной полости на догоспитальном этапе; выполнение рентгенографии не должно задерживать вмешательство при наличии характерной картины.
К признакам напряжённого пневмоторакса относятся выраженная одышка, цианоз, резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения, тимпанический перкуторный звук, тахикардия, артериальная гипотензия и признаки обструктивного шока. Смещение трахеи и набухание шейных вен являются поздними и непостоянными симптомами, поэтому их отсутствие не исключает диагноз. Первоначально выполняют игольную декомпрессию или пальцевую торакостомию в соответствии с локальным протоколом и подготовкой медицинской бригады, после чего необходима установка плеврального дренажа для постоянного отведения воздуха.
При простом пневмотораксе без дыхательной и гемодинамической нестабильности экстренное дренирование на догоспитальном этапе обычно не требуется: показаны кислородотерапия, мониторинг и срочная транспортировка. Подкожная эмфизема сама по себе не является показанием к дренированию, поскольку может сохраняться и при правильно функционирующем лёгком. При открытом повреждении грудной клетки первоочередны герметизация раны специальной окклюзионной повязкой с клапанным эффектом или повязкой, фиксированной с трёх сторон, и оценка необходимости последующего дренирования.
| Состояние | Механизм и основные признаки | Тактика на догоспитальном этапе |
|---|---|---|
| Простой пневмоторакс | Воздух в плевральной полости без значимого повышения давления; состояние может быть стабильным, дыхательные шумы снижены локально. | Кислород, мониторинг, обезболивание по показаниям и срочная транспортировка; решение о дренировании принимается по клинической динамике и протоколу. |
| Напряжённый пневмоторакс | Клапанный механизм, нарастающая дыхательная недостаточность, одностороннее отсутствие дыхания, гипотензия, тахикардия, признаки обструктивного шока. | Немедленная декомпрессия плевральной полости без ожидания инструментального подтверждения, затем плевральное дренирование и интенсивная терапия. |
| Открытый пневмоторакс | Сообщение плевральной полости с внешней средой через рану грудной клетки; подсасывание воздуха через рану, нарушение вентиляции. | Герметичная клапанная окклюзионная повязка, кислород и транспортировка; при показаниях — дренирование, обычно отдельным доступом вне зоны раны. |
| Подкожная эмфизема | Скопление воздуха в подкожной клетчатке, крепитация при пальпации; может сопровождать пневмоторакс, но не отражает его напряжённость. | Поиск и лечение первичного повреждения, контроль дыхания и гемодинамики; сама по себе эмфизема не требует плеврального дренажа. |
| Декомпенсация кровообращения | Снижение венозного возврата из-за высокого внутриплеврального давления вызывает гипотензию и обструктивный шок. | Декомпрессия имеет приоритет над транспортировкой и дополнительной диагностикой, поскольку промедление быстро угрожает жизни. |
| Подтверждение диагноза | Напряжённый пневмоторакс устанавливают преимущественно клинически; ультразвуковые или рентгенологические признаки используются, если это не задерживает помощь. | При типичной клинической картине лечение начинают немедленно, не ожидая визуализации. |
Декомпрессия при напряжённом пневмотораксе является жизне-saving вмешательством, устраняющим критическое повышение давления в плевральной полости. Игольная методика временно снижает давление, но не заменяет полноценное дренирование. После вмешательства необходимы повторная оценка дыхания, сатурации, пульса и артериального давления, а также непрерывный мониторинг во время транспортировки. Любое ухудшение после наложения повязки или декомпрессии требует повторной оценки проходимости дренажа и исключения рецидива напряжения.