2) сочетанные и изолированные
3) проникающие, без повреждения внутренних органов
4) с повреждениями внутренних органов и непроникающие
Повреждения живота в первую очередь классифицируют по наличию или отсутствию нарушения целостности кожных покровов и сообщения повреждённой области с внешней средой. При закрытой травме кожа обычно сохранена, однако возможны разрывы печени, селезёнки, брыжейки, кишечника и крупных сосудов с развитием внутрибрюшного кровотечения или перитонита. Открытая травма сопровождается раной передней или боковой брюшной стенки; её дальнейшее подразделение на проникающую и непроникающую определяется повреждением париетальной брюшины.
Ключевое клиническое значение имеет не только вид раны, но и вероятность повреждения внутренних органов. Для закрытой травмы характерны боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, признаки геморрагического шока, притупление перкуторного звука в отлогих местах и свободная жидкость по данным eFAST. При открытой травме оценивают локализацию и глубину раневого канала, выпадение органов, наличие наружного кровотечения и признаков перитонита; зондирование раны вслепую не применяется. У гемодинамически стабильных пациентов уточнение повреждений выполняют с помощью КТ с внутривенным контрастированием, а при нестабильности и подозрении на продолжающееся кровотечение приоритет имеют реанимация и экстренная хирургическая тактика.
Другие варианты отражают не основное деление повреждений живота, а дополнительные признаки. Изолированная или сочетанная травма характеризует распространённость повреждений на одну либо несколько анатомических областей, а сочетание с воздействием различных травмирующих факторов выделяют отдельно. Проникающие и непроникающие повреждения являются подкатегорией прежде всего открытой травмы, тогда как наличие повреждения внутренних органов может встречаться как при открытом, так и при закрытом механизме.
| Критерий | Закрытое повреждение | Открытое повреждение |
|---|---|---|
| Состояние кожи и брюшной стенки | Кожа не сообщается с повреждёнными тканями; возможны кровоподтёки и подкожные гематомы | Имеется рана с нарушением целостности кожи и мягких тканей |
| Основной механизм | Удар, сдавление, падение, дорожно-транспортная травма, взрывная волна | Колото-резаное, огнестрельное или иное механическое ранение |
| Повреждение брюшины | Обычно отсутствует сообщение брюшной полости с внешней средой | При нарушении париетальной брюшины травма считается проникающей |
| Повреждение внутренних органов | Возможно без внешней раны: разрыв паренхиматозного органа, кишечника или сосудов | Возможно или отсутствует; само по себе не определяет факт проникающего ранения |
| Основные опасности | Скрытое внутрибрюшное кровотечение, забрюшинная гематома, разрыв полого органа | Кровотечение, эвентрация, инфицирование раны, повреждение органов и перитонит |
| Ключевые методы оценки | Осмотр, пальпация, eFAST; у стабильных пациентов — контрастная КТ | Осмотр раны, оценка гемодинамики и eFAST; при нестабильности или явных признаках повреждения — срочная операция |
| Дополнительная характеристика | Может быть изолированной или сочетанной с травмой других областей | Подразделяется на проникающую и непроникающую, а также может быть изолированной или сочетанной |
Таким образом, закрытые и открытые повреждения различаются прежде всего по целостности покровов и наличию сообщения с внешней средой. Отсутствие раны не исключает жизнеугрожающего повреждения органов и массивной кровопотери. При любой травме живота необходимы последовательная оценка по принципу ABCDE, раннее выявление шока и динамическое наблюдение. Окончательная лечебная тактика определяется гемодинамическим статусом, данными визуализации и признаками внутрибрюшного кровотечения или перитонита.