2) полная AV-блокада; брадиаритмия
3) удлинение интервала QT; брадикардия (+)
4) блокада правой ножки пучка Гиса; тахиаритмия
Полиморфная желудочковая тахикардия типа torsades de pointes наиболее характерна для синдрома удлинённого интервала QT в сочетании с выраженной брадикардией. Удлинение реполяризации миокарда создаёт условия для возникновения ранних постдеполяризаций, а редкий ритм и паузы дополнительно увеличивают продолжительность потенциала действия. Поэтому приступы часто имеют паузозависимый характер и возникают после компенсаторной паузы или внезапного урежения сердечного ритма.
На электрокардиограмме выявляется увеличенный корригированный интервал QT (QTc), обычно особенно опасным считается значение более 500 мс, после чего появляются серии широких комплексов QRS с изменяющейся амплитудой и последовательным вращением электрической оси вокруг изолинии. Причинами могут быть врождённые каналопатии, приём препаратов, удлиняющих QT, гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия и выраженная брадикардия. Блокады ножек пучка Гиса сами по себе не являются определяющим фактором риска именно этого варианта аритмии.
Клинически приступ проявляется внезапной слабостью, головокружением, обмороком, ощущением сердцебиения; при переходе в фибрилляцию желудочков возникает остановка кровообращения. При стабильной гемодинамике необходимо немедленно отменить препараты, удлиняющие QT, скорректировать электролитные нарушения и ввести внутривенно сульфат магния, даже при нормальной концентрации магния в крови. При нестабильности или отсутствии пульса показана немедленная электрическая дефибрилляция; при рецидивирующей паузозависимой тахикардии применяют учащение ритма, чаще временную электрокардиостимуляцию.
| Признак | Полиморфная тахикардия типа torsades de pointes | Мономорфная желудочковая тахикардия |
|---|---|---|
| Морфология комплексов QRS | Форма, амплитуда и электрическая ось комплексов постоянно меняются; наблюдается характерное скручивание вокруг изолинии | Комплексы QRS однотипны на протяжении приступа, электрическая ось относительно стабильна |
| Интервал QT | До приступа обычно удлинён; диагностически значим высокий QTc, особенно более 500 мс | Чаще нормальный; удлинение QT не является обязательным условием |
| Типичный механизм запуска | Пауза-зависимый: брадикардия, компенсаторная пауза или последовательность короткий–длинный–короткий | Чаще связана с re-entry в зоне рубца, ишемии или структурного поражения миокарда |
| Основные провоцирующие факторы | Препараты, удлиняющие QT, гипокалиемия, гипомагниемия, врождённый синдром удлинённого QT, выраженная брадикардия | Инфаркт миокарда, кардиомиопатии, рубцовые изменения, хроническая сердечная недостаточность |
| Клинический риск | Высока вероятность кратковременной потери сознания и перехода в фибрилляцию желудочков | Риск зависит от частоты ритма, функции левого желудочка и основного заболевания |
| Неотложная тактика | Сульфат магния, коррекция калия и магния, отмена провоцирующих препаратов; при нестабильности — дефибрилляция, при рецидивах — учащение ритма | Синхронизированная кардиоверсия при нестабильности; дальнейшая терапия определяется механизмом и заболеванием сердца |
Таким образом, сочетание удлинённого QT и выраженной брадикардии отражает ключевую электрофизиологическую основу torsades de pointes . Оценивать QT следует с поправкой на частоту сердечных сокращений и с учётом лекарственных и электролитных причин. При обнаружении такого риска важно непрерывное мониторирование ЭКГ и контроль уровня калия, магния и кальция. Особенно опасно назначение нескольких препаратов, способных суммарно удлинять реполяризацию.