2) выраженный дефицит пульса
3) изменение ширины комплекса QRS
4) наличие интервалов R-R < 0,25 сек (+)
Критическим маркером риска внезапной сердечной смерти при фибрилляции предсердий у пациента с дополнительным атриовентрикулярным соединением является минимальный интервал R–R между последовательными желудочковыми комплексами менее 250 мс. Такой показатель означает, что дополнительный путь способен проводить импульсы к желудочкам с очень высокой частотой в антеградном направлении, минуя физиологическое ограничение со стороны атриовентрикулярного узла. В результате формируется крайне частый и нерегулярный желудочковый ритм, который может перейти в фибрилляцию желудочков и привести к остановке кровообращения.
Во время пароксизма фибрилляции предсердий комплексы QRS при предвозбуждении обычно широкие, могут иметь различную морфологию и сопровождаются выраженной нерегулярностью интервалов R–R. Однако ширина QRS, изменение электрической систолы или дефицит пульса сами по себе не определяют риск внезапной смерти: они отражают особенности проведения и гемодинамические последствия тахиаритмии. Именно минимальная продолжительность предвозбужденного интервала R–R является электрокардиографическим критерием быстрого проведения по дополнительному пути и неблагоприятного электрофизиологического профиля.
| Электрокардиографический или клинический признак | Диагностическое значение | Связь с риском |
|---|---|---|
| Минимальный предвозбужденный интервал R–R <250 мс | Очень быстрое антеградное проведение импульсов по дополнительному пути | Высокий риск гемодинамически значимой тахикардии и фибрилляции желудочков |
| Минимальный интервал R–R ≥250 мс | Более медленное проведение по пути во время фибрилляции предсердий | Риск ниже, но полностью не исключается |
| Короткий интервал P–R и дельта-волна в синусовом ритме | Признаки манифестирующего синдрома предвозбуждения | Подтверждают наличие пути, но не являются самостоятельной оценкой его опасности |
| Нерегулярные широкие комплексы QRS при фибрилляции предсердий | Сочетание фибрилляции предсердий с проведением по дополнительному пути | Требует оценки минимального R–R и немедленной оценки гемодинамики |
| Выраженный дефицит пульса | Следствие частых неэффективных сокращений желудочков и нерегулярного ритма | Признак тяжести текущего приступа, но не специфический критерий риска ВСС |
| Изменение ширины QRS | Может отражать различную степень слияния нормального и предвозбужденного возбуждения | Не позволяет самостоятельно прогнозировать способность пути к быстрому проведению |
| Блокада атриовентрикулярного узла при предвозбужденной фибрилляции предсердий | Снижение физиологического фильтра может усилить проведение по дополнительному пути | Внутривенные дигоксин, верапамил, дилтиазем и β-адреноблокаторы обычно противопоказаны |
При нестабильной гемодинамике, ишемии миокарда, отёке лёгких или нарушении сознания показана немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия. У стабильного пациента выбор антиаритмической терапии должен учитывать наличие предвозбуждения; применяют препараты, замедляющие проведение по дополнительному пути, в соответствии с действующими протоколами. Радикальным методом профилактики рецидивов и внезапной смерти является катетерная аблация дополнительного пути. После купирования приступа необходима консультация аритмолога и электрофизиологическая стратификация риска.