2) наличие высоких зубцов Р
3) удлинение интервала PQ
4) уширение (и деформация) зубцов Р (+)
Уширение и деформация зубца P отражают замедленное и неоднородное распространение импульса по миокарду предсердий. При нарушении внутрипредсердной проводимости отдельные участки правого и левого предсердий деполяризуются несинхронно, поэтому суммарный предсердный вектор формируется дольше, а зубец P становится широким, расщеплённым, зазубренным или двухфазным. Современным ориентиром патологического удлинения считается продолжительность P не менее 120 мс.
Интервал PQ характеризует не только проведение по предсердиям, но главным образом задержку импульса в атриовентрикулярном узле и системе Гиса—Пуркинье. Поэтому изолированное удлинение PQ типичнее для атриовентрикулярной блокады I степени и не является специфическим признаком внутрипредсердной блокады. Высокий остроконечный P чаще указывает на увеличение правого предсердия, а расположение P после комплекса QRS — на ретроградное возбуждение предсердий при ритме из атриовентрикулярного соединения или некоторых тахиаритмиях.
При межпредсердной блокаде замедляется или прекращается проведение по преимущественным межпредсердным путям, особенно в области пучка Бахмана. Частичная форма проявляется преимущественно удлинением P, тогда как при выраженной блокаде активация левого предсердия идёт обходным каудокраниальным путём, что может формировать двухфазный зубец P с отрицательной конечной частью в отведениях II, III и aVF.
| Состояние | Характерный ЭКГ-признак | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Нормальное предсердное проведение | Зубец P продолжительностью менее 120 мс, без выраженного расщепления | Последовательная деполяризация правого и левого предсердий |
| Внутрипредсердное замедление проведения | Уширенный, зазубренный или деформированный P | Неоднородная и замедленная деполяризация предсердного миокарда |
| Частичная межпредсердная блокада | P ≥120 мс, нередко расщеплённый | Замедление проведения импульса из правого предсердия в левое |
| Выраженная межпредсердная блокада | P ≥120 мс с положительно-отрицательной формой в II, III и aVF | Изменение направления активации левого предсердия вследствие блока межпредсердных путей |
| Атриовентрикулярная блокада I степени | Интервал PQ более 200 мс при проведении каждого импульса | Задержка проведения преимущественно на уровне AV-узла, а не внутри предсердий |
| Увеличение правого предсердия | Высокий остроконечный P, особенно во II, III и aVF | Увеличение амплитуды предсердного вектора без обязательного удлинения P |
| Ритм из AV-соединения | Отрицательный ретроградный P перед QRS, внутри него или после комплекса | Возбуждение предсердий распространяется снизу вверх от эктопического водителя ритма |
Изменения зубца P необходимо оценивать в нескольких отведениях при стандартной скорости записи 25 мм/с и корректном расположении электродов. Нарушение предсердной проводимости нередко связано с фиброзом, дилатацией предсердий, артериальной гипертензией или структурным заболеванием сердца. Выраженная межпредсердная блокада ассоциируется с повышенной вероятностью предсердных тахиаритмий, прежде всего фибрилляции предсердий, однако сама по себе не служит показанием к антиаритмической или антикоагулянтной терапии. Клиническая тактика определяется симптомами, основным заболеванием сердца и результатами мониторирования ритма.