2) сжимающую боль за грудиной, не купирующуюся нитроглицерином (+)
3) аритмию, глухость сердечных тонов, одышку
4) снижение артериального давления, потерю сознания
Правильным является признак продолжительной сжимающей или давящей боли за грудиной, сохраняющейся в покое и не исчезающей после приёма нитроглицерина. Такое ангинозное проявление наиболее характерно для болевой формы острого инфаркта миокарда. Боль нередко длится более 20 минут, может иррадиировать в левую руку, плечо, нижнюю челюсть, спину или эпигастрий и сопровождаться холодным потом, тревогой, тошнотой и выраженной слабостью.
В основе симптома лежит острая ишемия миокарда, чаще обусловленная повреждением атеросклеротической бляшки с образованием внутрикоронарного тромба и резким ограничением кровотока. Дефицит кислорода, накопление метаболитов и раздражение чувствительных нервных окончаний формируют интенсивную загрудинную боль. При инфаркте ишемия продолжительнее и глубже, чем при стабильной стенокардии, поэтому отдых и нитроглицерин часто не обеспечивают полного купирования симптомов; вместе с тем реакция на нитроглицерин сама по себе не подтверждает и не исключает инфаркт.
Окончательный диагноз не устанавливают только по характеру боли. Необходимо выявить повышение или снижение концентрации высокочувствительного сердечного тропонина с хотя бы одним значением выше 99-го процентиля верхней границы нормы в сочетании с признаками острой ишемии: характерными симптомами, новыми ишемическими изменениями ЭКГ, патологическими зубцами Q либо новыми нарушениями локальной сократимости миокарда.
| Клиническое проявление | Характерные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Типичная ангинозная форма | Давящая или сжимающая загрудинная боль продолжительностью обычно более 20 минут, часто с иррадиацией | Наиболее характерное клиническое проявление острого инфаркта миокарда |
| Стабильная стенокардия | Предсказуемая боль при нагрузке, обычно длится несколько минут и проходит после отдыха или нитроглицерина | Кратковременная обратимая ишемия без некроза кардиомиоцитов |
| Абдоминальное проявление | Боль в эпигастрии, тошнота, рвота, иногда метеоризм | Неангинозное проявление, чаще встречающееся при нижней локализации инфаркта |
| Аритмическое проявление | Сердцебиение, перебои, тахи- или брадиаритмия, возможное головокружение | На первый план выходит нарушение ритма, тогда как боль может быть слабой или отсутствовать |
| Проявление с острой сердечной недостаточностью | Одышка, ортопноэ, влажные хрипы, признаки отёка лёгких | Отражает выраженную дисфункцию левого желудочка и требует срочной оценки гемодинамики |
| Кардиогенный шок | Артериальная гипотензия, холодная влажная кожа, спутанность сознания, признаки гипоперфузии | Тяжёлое осложнение обширного поражения миокарда, а не основной признак неосложнённой типичной формы |
| Подтверждение инфаркта | Динамика сердечного тропонина в сочетании с клиническими, электрокардиографическими или визуализирующими признаками ишемии | Отличает инфаркт миокарда от нестабильной стенокардии и неишемического повреждения миокарда |
При подозрении на острый инфаркт миокарда требуется немедленная регистрация ЭКГ в 12 отведениях и серийное определение высокочувствительного тропонина. Нормальная первоначальная ЭКГ или временное уменьшение боли не исключают острый коронарный синдром. Выраженная одышка, аритмия, обморок или артериальная гипотензия указывают на осложнённое течение и повышенный риск неблагоприятного исхода. Чем раньше восстановлен коронарный кровоток при наличии показаний, тем больше жизнеспособного миокарда удаётся сохранить.