2) быстрое развитие инфаркта миокарда у детей первых лет жизни
3) частое возникновение недостаточности кровообращения в большом круге кровообращения
4) лабильность сердечных тонов, наличие функциональных сердечных шумов (+)
У детей сердечные тоны отличаются изменчивостью: их звучность и расщепление могут меняться при дыхании, изменении положения тела, физической или эмоциональной нагрузке, лихорадке и колебаниях вегетативного тонуса. Этому способствуют относительно тонкая грудная стенка, высокая частота сердечных сокращений, особенности венозного возврата и более интенсивный кровоток на единицу массы тела. Поэтому при аускультации у ребенка нередко выявляются преходящие изменения тонов без поражения миокарда или клапанного аппарата.
Функциональный, или невинный, сердечный шум возникает в анатомически нормальном сердце вследствие турбулентности кровотока. Обычно он имеет систолический характер, небольшую интенсивность, ограниченную зону выслушивания, не проводится на сосуды и не сопровождается дрожанием грудной клетки. Шум может усиливаться при лихорадке, анемии, тахикардии и физической нагрузке, а также уменьшаться или исчезать при изменении положения тела; типичный пример — вибрационный шум Стилла.
Наличие функционального шума не исключает необходимости клинической оценки. Диастолический или грубый постоянный шум, интенсивность от III степени и выше, проведение в спину или на сосуды, патологическое расщепление II тона, цианоз, обмороки, отставание в физическом развитии и признаки сердечной недостаточности требуют электрокардиографии и эхокардиографии. Инфаркт миокарда в первые годы жизни крайне редок, а застойная недостаточность большого круга кровообращения не является типичной возрастной особенностью; при этом компенсаторные возможности у детей могут быстро истощаться при тяжелой патологии.
| Признак | Функциональный шум | Вероятный органический шум |
|---|---|---|
| Механизм | Турбулентный кровоток при структурно нормальном сердце или временном увеличении сердечного выброса | Дефект перегородки, клапанная недостаточность или стеноз, открытый артериальный проток, кардиомиопатия |
| Фаза сердечного цикла | Преимущественно мягкий систолический, чаще мезосистолический | Может быть диастолическим, пан-систолическим, грубым систолическим или патологическим непрерывным |
| Интенсивность | Обычно I–II степени по шкале Levine, без пальпируемого дрожания | Чаще III степени и выше, возможно наличие прекардиального дрожания |
| Локализация и проведение | Ограниченная зона выслушивания, отсутствие выраженного проведения | Четкая клапанная или межреберная точка, проведение в подмышечную область, на шею или спину |
| Зависимость от положения и нагрузки | Изменяется при вставании, приседании, дыхании, лихорадке и тахикардии; может исчезать | Обычно сохраняется, закономерность изменений зависит от конкретного порока |
| Сопутствующие признаки | Общее состояние, пульс, артериальное давление и физическое развитие не нарушены | Возможны цианоз, одышка, плохая прибавка массы тела, патологические пульсы, гепатомегалия, синкопальные состояния |
| Тактика | Наблюдение; коррекция причин усиления кровотока, например анемии или лихорадки | ЭКГ и эхокардиография, консультация детского кардиолога, лечение выявленного заболевания |
Функциональные шумы особенно часто выявляются в периоды интенсивного роста и при состояниях с повышенным сердечным выбросом. Их доброкачественность определяется не только громкостью, но и совокупностью аускультативных и клинических признаков. У ребенка с подозрением на врожденный порок или миокардиальную патологию приоритетным методом уточнения структуры и гемодинамики является эхокардиография с допплеровским исследованием. Отсутствие симптомов не заменяет динамического наблюдения, если шум сохраняется или меняется.