2) массивной кровопотери
3) инфаркта миокарда (+)
4) бронхиальной астмы
Кардиогенный шок наиболее типично развивается как тяжёлое осложнение обширного инфаркта миокарда, когда ишемия и некроз значительной массы миокарда приводят к критическому снижению сократительной способности желудочка. Уменьшаются ударный объём и сердечный выброс, повышается давление наполнения левого желудочка, формируются застой в малом круге кровообращения и системная тканевая гипоперфузия. Компенсаторная вазоконстрикция увеличивает общее периферическое сосудистое сопротивление и постнагрузку, дополнительно ухудшая работу повреждённого сердца и поддерживая порочный круг шока.
Клинически состояние характеризуется артериальной гипотензией — обычно систолическим давлением менее 90 мм рт. ст. либо необходимостью применения вазопрессоров — в сочетании с признаками недостаточной перфузии органов: нарушением сознания, холодной влажной кожей, олигурией, повышением концентрации лактата и замедленным капиллярным наполнением. При этом отсутствие выраженной гипотензии не исключает ранний кардиогенный шок, если уже присутствуют признаки тканевой гипоперфузии. Эхокардиография позволяет выявить снижение сократимости желудочков и исключить механические осложнения инфаркта: разрыв межжелудочковой перегородки, острую митральную недостаточность вследствие повреждения папиллярной мышцы или тампонаду сердца.
Анафилаксия вызывает преимущественно дистрибутивный шок вследствие системной вазодилатации и повышения сосудистой проницаемости, а массивная кровопотеря — гиповолемический шок из-за критического уменьшения объёма циркулирующей крови. Бронхиальная астма сама по себе не относится к типичным причинам кардиогенного шока; при крайне тяжёлом приступе гемодинамическая нестабильность может быть связана с гипоксией, динамической гиперинфляцией лёгких или напряжённым пневмотораксом, то есть преимущественно с дыхательным либо обструктивным механизмом.
| Состояние | Основной механизм шока | Характерные признаки | Ориентиры инструментальной диагностики |
|---|---|---|---|
| Инфаркт миокарда | Первичная насосная недостаточность сердца | Гипотензия, холодные конечности, олигурия, застойные хрипы, возможная боль за грудиной | Ишемические изменения ЭКГ, повышение тропонина, снижение локальной или глобальной сократимости |
| Механическое осложнение инфаркта | Острое нарушение внутрисердечной гемодинамики | Внезапное ухудшение, новый шум, отёк лёгких, быстро нарастающая гипоперфузия | Эхокардиографические признаки дефекта перегородки, тяжёлой митральной регургитации или тампонады |
| Массивная кровопотеря | Снижение объёма циркулирующей крови и венозного возврата | Бледность, тахикардия, спадение периферических вен, обычно отсутствие застоя в лёгких | Малые размеры камер сердца, коллабирование нижней полой вены, поиск источника кровотечения |
| Анафилаксия | Вазодилатация и выход плазмы в интерстиций | Крапивница, ангиоотёк, бронхоспазм, тёплая кожа на ранней стадии, связь с аллергеном | Диагноз преимущественно клинический; сократимость сердца обычно не является первично нарушенной |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Обструкция лёгочного кровотока и острая перегрузка правого желудочка | Одышка, гипоксемия, набухание шейных вен, возможные синкопе и боль в груди | Дилатация и дисфункция правого желудочка, признаки эмболии при КТ-ангиографии |
| Тяжёлый приступ бронхиальной астмы | Дыхательная недостаточность; при гиперинфляции возможно уменьшение венозного возврата | Экспираторная одышка, свистящие хрипы, удлинённый выдох, гиперкапния при истощении дыхания | Гиперинфляция лёгких, изменения газового состава крови; первичная дисфункция миокарда нехарактерна |
Ключевым лечебным принципом при инфаркт-ассоциированном кардиогенном шоке является максимально раннее восстановление кровотока по инфаркт-связанной коронарной артерии, преимущественно методом экстренного чрескожного коронарного вмешательства. Одновременно проводят мониторинг перфузии, осторожную коррекцию дыхательной недостаточности и гемодинамическую поддержку вазопрессорами и инотропными средствами по строгим показаниям. Инфузионная нагрузка должна быть индивидуализирована, поскольку избыток жидкости при левожелудочковой недостаточности усиливает отёк лёгких. При рефрактерном шоке рассматривают временную механическую поддержку кровообращения и участие специализированной противошоковой команды.