2) анурией
3) полидипсией (+)
4) угнетением сознания до уровня комы
Компенсированный кетоацидоз представляет собой раннюю фазу накопления кетоновых тел, при которой буферные системы крови и дыхательная компенсация еще поддерживают относительно стабильный уровень pH и сохраняются сознание, гемодинамика и самостоятельное дыхание. Основной клинический признак в этой стадии — полидипсия, возникающая вследствие гиперосмолярности плазмы и потери воды с мочой.
При дефиците инсулина усиливаются липолиз и образование кетоновых тел, одновременно повышается концентрация глюкозы. Глюкозурия вызывает осмотический диурез, а кетонурия дополнительно увеличивает потери жидкости и электролитов; гиперосмолярность активирует центр жажды. Поэтому выраженная жажда типична для компенсированного процесса. Снижение тургора может присоединяться по мере обезвоживания, но является неспецифическим признаком, анурия указывает на тяжелую гипоперфузию или острую почечную дисфункцию, а угнетение сознания до комы характерно для декомпенсации.
Диагностическую оценку проводят по совокупности признаков: гипергликемии или известному сахарному диабету, повышению β-гидроксибутирата либо кетонурии, метаболическому ацидозу с увеличенной анионной разницей и клинической степени обезвоживания. В компенсированной фазе ацидоз может быть умеренным, поскольку гипервентиляция и бикарбонатный буфер частично ограничивают снижение pH; нормальный или почти нормальный pH не исключает ранний кетоацидоз.
| Признак | Компенсированная фаза | Декомпенсация | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Жажда и диурез | Выраженная полидипсия, обычно полиурия | Жажда может сохраняться, диурез уменьшается при тяжелой гиповолемии | Отражают гиперосмолярность и осмотические потери жидкости |
| Обезвоживание | Умеренная сухость слизистых, возможное снижение тургора | Резкое снижение тургора, гипотензия, признаки циркуляторной недостаточности | Степень дегидратации определяет риск шока и острого повреждения почек |
| Дыхание | Обычная частота или умеренная компенсаторная гипервентиляция | Глубокое шумное дыхание Куссмауля, возможен ацидотический запах | Нарастание вентиляционной компенсации указывает на углубление ацидоза |
| Сознание | Сохранено, возможны слабость, головная боль, заторможенность без комы | Спутанность, сопор или кома | Нарушение сознания — признак тяжелого метаболического расстройства и гипоперфузии |
| Кислотно-основное состояние | Увеличенная анионная разница, умеренное снижение бикарбоната; pH может быть близким к норме | Выраженное снижение pH и бикарбоната | Оценивается по газам крови, электролитам и расчету анионной разницы |
| Кетонемия | Повышены β-гидроксибутират и/или кетоновые тела в моче | Высокая кетонемия с прогрессированием ацидоза | Подтверждает кетогенез; β-гидроксибутират информативнее одной кетонурии |
Полидипсия в данном случае является следствием единого патофизиологического процесса — гипергликемии, кетогенеза и осмотической потери жидкости. Отсутствие комы и анурии не исключает начинающийся кетоацидоз, но свидетельствует о сохранении компенсаторных возможностей. Раннее выявление жажды, полиурии и кетонемии позволяет начать регидратацию, контролировать калий и проводить инсулинотерапию до развития тяжелого ацидоза. Степень тяжести окончательно устанавливают по клиническому состоянию и лабораторным показателям, а не по одному симптому.