2) введение препаратов, усиливающих свертываемость крови, назначение антибиотиков широкого спектра действия
3) рекомендация обратиться к хирургу в поликлинику по месту жительства
4) госпитализация в профильную медицинскую организацию после остановки кровотечения
Подозрение на ранение пищевода требует неотложной госпитализации, поскольку даже небольшая перфорация быстро приводит к выходу слюны, желудочного содержимого и микроорганизмов в средостение или плевральную полость. Это вызывает острый медиастинит, эмпиему плевры, сепсис и полиорганную недостаточность. Поэтому на догоспитальном этапе основой тактики являются обезболивание, оценка и поддержка жизненно важных функций, венозный доступ, инфузионная терапия при гиповолемии или шоке и максимально быстрая транспортировка в торакальное либо общехирургическое отделение.
Клиническое подозрение формируется при наличии травмы или недавней инструментальной манипуляции на пищеводе, интенсивной загрудинной боли, одинофагии или дисфагии, рвоты с кровью, подкожной эмфиземы шеи, нарастающей одышки и признаков шока. Важными объективными признаками могут быть пневмомедиастинум, гидро- или пневмоторакс, крепитация мягких тканей. До осмотра хирургом пациенту не дают пищу и жидкость; зондирование пищевода и попытки промывания выполняются только по строгим показаниям и под контролем специалиста, поскольку способны увеличить дефект.
Антибактериальная терапия широкого спектра часто требуется при подтвержденной или высоко вероятной перфорации, однако сама по себе не заменяет срочной хирургической оценки и госпитализации. Препараты, влияющие на свертывание крови, не являются универсальным лечением ранения и назначаются только при конкретных показаниях, например подтвержденной коагулопатии или продолжающемся кровотечении. Ожидание остановки кровотечения или направление пациента в поликлинику недопустимы: кровотечение, медиастинит и дыхательная недостаточность могут прогрессировать в течение короткого времени.
| Признак или ситуация | Клиническое значение | Тактическое решение |
|---|---|---|
| Недавняя эндоскопия, удаление инородного тела, рвота или травма груди | Повышает вероятность ятрогенной, спонтанной или травматической перфорации | Считать состояние потенциально жизнеугрожающим и организовать срочную госпитализацию |
| Загрудинная боль, дисфагия, одинофагия, рвота или кровохарканье/гематемезис | Указывают на повреждение стенки пищевода и возможное кровотечение | Обезболивание, мониторинг, запрет приема пищи и жидкости, подготовка к транспортировке |
| Подкожная эмфизема, крепитация, пневмомедиастинум | Признаки поступления воздуха через дефект пищевода в клетчатку и средостение | Неотложная оценка дыхания и кровообращения; транспортировка в хирургический стационар |
| Лихорадка, тахикардия, гипотензия, нарастающая одышка | Возможны медиастинит, плевральное загрязнение, сепсис или шок | Кислород при гипоксемии, венозный доступ, инфузия по показаниям, непрерывный мониторинг |
| Подтверждение перфорации при КТ с контрастированием или водорастворимой эзофагографии | Определяет локализацию дефекта, распространение воздуха и жидкости, наличие медиастинита | Исследования выполняются в стационаре; решение о дренировании, стентировании или операции принимает хирургическая команда |
| Отсутствие явных признаков шока или наружного кровотечения | Не исключает опасного повреждения и последующего инфицирования средостения | Не откладывать госпитализацию и не ограничиваться амбулаторным наблюдением |
Тактика врача скорой медицинской помощи при подозрении на ранение пищевода строится по принципу раннего распознавания, стабилизации и сокращения времени до специализированной помощи. При транспортировке необходимы контроль сознания, дыхания, гемодинамики и сатурации. В стационаре уточняют анатомию повреждения и определяют необходимость срочного хирургического или эндоскопического вмешательства. Ранняя доставка существенно снижает риск медиастинита, септических осложнений и летального исхода.