2) сердечная
3) почечная
4) надпочечниковая
Наиболее обоснованным ответом является острая сосудистая недостаточность, прежде всего в форме нейрогенного шока. При повреждении шейного или верхнегрудного отдела спинного мозга нарушается нисходящий симпатический контроль сосудистого тонуса и работы сердца. Возникают выраженная артериолярная и венозная вазодилатация, депонирование крови в периферических сосудах, снижение венозного возврата и сердечного выброса; при высоком уровне поражения присоединяется брадикардия вследствие преобладания парасимпатических влияний.
Клинически нейрогенный шок проявляется артериальной гипотензией, относительной брадикардией или нормальной частотой пульса при тяжелой гипотензии, теплой сухой кожей и неврологическим дефицитом ниже уровня травмы. Диагноз устанавливают после исключения кровотечения и других причин шока: важны данные осмотра, механизм травмы, повторная оценка гемодинамики, электрокардиография, ультразвуковая оценка сердца и поиск скрытой кровопотери. Следует отличать нейрогенный шок от спинального шока — временного угнетения рефлексов и двигательной активности ниже уровня повреждения, которое само по себе не является состоянием сосудистой недостаточности.
Неотложная помощь включает иммобилизацию позвоночника, обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляции, осторожную инфузионную терапию с оценкой ответа на нее и раннее применение вазопрессора, преимущественно норэпинефрина. Целью является устранение гипоперфузии и поддержание достаточного среднего артериального давления для сохранения перфузии спинного мозга; конкретный целевой уровень определяется тяжестью травмы и сопутствующими повреждениями. При выраженной брадикардии могут потребоваться атропин или временная кардиостимуляция.
| Состояние | Основной механизм | Типичные признаки | Дифференциально-диагностические ориентиры | Принцип неотложной коррекции |
|---|---|---|---|---|
| Нейрогенный шок | Потеря симпатического сосудистого тонуса при высоком повреждении спинного мозга | Гипотензия, относительная брадикардия, теплая сухая кожа, расширение периферических сосудов | Гипотензия несоразмерна предполагаемой кровопотере; необходимо исключить сочетанную травму | Иммобилизация, оксигенация, осторожная инфузия, норэпинефрин, поддержание перфузионного давления |
| Геморрагический шок | Острая потеря крови при повреждении внутренних органов, таза, крупных сосудов или мягких тканей | Тахикардия, холодная бледная кожа, слабый пульс, нарастающая периферическая гипоперфузия | Признаки наружного или скрытого кровотечения, уменьшение наполнения нижней полой вены, свободная жидкость по данным УЗИ | Немедленный контроль кровотечения, компоненты крови и ограниченная инфузия до гемостаза |
| Кардиогенный шок | Резкое снижение насосной функции сердца | Гипотензия, холодные конечности, застой в легких, аритмии, признаки острой сердечной недостаточности | Изменения ЭКГ, снижение сократимости миокарда и сердечного выброса по эхокардиографии | Коррекция аритмии и ишемии, вазопрессорная или инотропная поддержка по показаниям |
| Обструктивный шок | Механическое препятствие кровотоку: напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, массивная тромбоэмболия | Гипотензия, нарастающая дыхательная недостаточность, набухание шейных вен; признаки зависят от причины | Ассиметрия дыхания, отсутствие легочного скольжения, выпот в перикарде или дилатация правых отделов сердца по УЗИ | Немедленное устранение препятствия: декомпрессия плевральной полости, перикардиоцентез или другое специфическое вмешательство |
| Спинальный шок | Временное функциональное угнетение рефлекторной активности ниже уровня поражения | Вялый паралич, арефлексия, утрата чувствительности и вегетативных реакций ниже травмы | Не объясняет гипотензию сам по себе; появление бульбокавернозного рефлекса свидетельствует о завершении острой фазы | Поддержка жизненно важных функций, профилактика вторичного повреждения спинного мозга и ранняя специализированная помощь |
Опасность сосудистой недостаточности определяется быстрым снижением перфузии жизненно важных органов и усугублением ишемии спинного мозга. При травме позвоночника гипотензия не должна автоматически расцениваться как следствие кровопотери: сочетание гипотензии с относительной брадикардией особенно характерно для нейрогенного механизма. Любая задержка с восстановлением дыхания и кровообращения повышает риск вторичного неврологического повреждения. Поэтому первичная оценка проводится по принципу ABCDE с одновременным исключением смешанного шока.