2) нарушения проводящей системы сердца
3) частота сердечных сокращений более 180 в 1 минуту
4) наличие АВ-диссоциации (+)
Атриовентрикулярная диссоциация в сочетании с тахикардией с широкими комплексами QRS является одним из наиболее специфичных признаков желудочкового происхождения ритма. При ней предсердия и желудочки возбуждаются независимо: зубцы P следуют с собственной частотой и не имеют постоянной связи с комплексами QRS, поэтому интервалы PR непрерывно изменяются. Это указывает на то, что желудочковый ритм не управляется импульсами из предсердий или АВ-соединения.
При желудочковой тахикардии источник импульса или контур re-entry расположен в миокарде желудочков либо в дистальных отделах проводящей системы. Возбуждение распространяется преимущественно медленно, от кардиомиоцита к кардиомиоциту, минуя обычное быстрое проведение по системе Гиса–Пуркинье, что приводит к расширению и деформации комплекса QRS. Одновременно синусовый узел может продолжать независимо активировать предсердия, формируя электрокардиографическую картину АВ-диссоциации.
Само по себе расширение QRS более 0,12 с не подтверждает желудочковую тахикардию, поскольку наблюдается также при наджелудочковой тахикардии с частотно-зависимой блокадой ножки пучка Гиса или с предвозбуждением желудочков. Типичная конфигурация блокады ножки может сопровождать аберрантное наджелудочковое проведение, а высокая частота сокращений не обладает достаточной специфичностью: желудочковая тахикардия иногда протекает с частотой менее 180 в минуту. Напротив, доказанная независимость предсердной и желудочковой активности непосредственно отражает механизм аритмии и поэтому имеет значительно большую диагностическую ценность.
| ЭКГ-признак | Диагностическое значение | Патофизиологическое объяснение |
|---|---|---|
| АВ-диссоциация | Высокоспецифичный признак желудочковой тахикардии | Зубцы P и комплексы QRS возникают независимо, без устойчивого интервала PR |
| Проводящиеся зубцы P среди комплексов тахикардии | Позволяют визуально установить независимый предсердный ритм | Синусовые импульсы продолжают активировать предсердия, но обычно не достигают желудочков |
| Захваченный комплекс | Практически подтверждает желудочковое происхождение тахикардии | Редкий наджелудочковый импульс полностью активирует желудочки и формирует относительно узкий QRS |
| Сливной комплекс | Высокоспецифичен для желудочковой тахикардии | Желудочки одновременно возбуждаются импульсом тахикардии и проведённым предсердным импульсом |
| Атипичная морфология блокады ножки | Поддерживает диагноз желудочковой тахикардии | Форма QRS не соответствует стандартным вариантам полной блокады правой или левой ножки |
| Конкордантность комплексов в грудных отведениях | Положительная или отрицательная конкордантность значительно повышает вероятность желудочковой тахикардии | Во всех отведениях V1–V6 преобладают однонаправленные комплексы без обычной переходной зоны |
| Ширина QRS и частота ритма | Вспомогательные, но не самостоятельные критерии | Широкие комплексы и высокая частота встречаются как при желудочковых, так и при наджелудочковых тахикардиях |
АВ-диссоциация выявляется не во всех случаях, поскольку зубцы P могут скрываться внутри широких комплексов QRS или зубцов T, а при части желудочковых тахикардий сохраняется ретроградное проведение к предсердиям. Поэтому её отсутствие не исключает диагноз, тогда как достоверное обнаружение имеет высокую специфичность. Дополнительным подтверждением служат захваченные и сливные комплексы, являющиеся следствием периодического взаимодействия независимых предсердного и желудочкового ритмов. В неотложной практике регулярную тахикардию с широкими комплексами, особенно у пациента со структурным заболеванием сердца, следует расценивать как желудочковую до получения убедительных доказательств иного механизма.