2) В-блокаторы
3) сердечные гликозиды
4) лидокаин
Реципрокные суправентрикулярные тахикардии чаще представлены атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией и ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардией. В обоих случаях атриовентрикулярный узел является обязательной частью замкнутого контура повторного входа возбуждения — re-entry. Поэтому кратковременное блокирование проведения через АВ-узел прерывает циркуляцию импульса и восстанавливает синусовый ритм.
АТФ быстро превращается в аденозин, который активирует аденозиновые A1-рецепторы, усиливает выход ионов калия из клеток и временно подавляет кальцийзависимое проведение в АВ-узле. Верапамил блокирует кальциевые каналы L-типа, замедляет АВ-проведение и увеличивает рефрактерный период атриовентрикулярного узла. Благодаря прямому воздействию на ключевое звено механизма re-entry эти препараты характеризуются высокой эффективностью при регулярной тахикардии с узкими комплексами QRS.
Верапамил действует дольше аденозина, но может вызвать артериальную гипотензию, брадикардию и усугубление сердечной недостаточности. Его не применяют при тахикардии с широкими комплексами неясного происхождения, выраженной дисфункции левого желудочка, тяжёлой гипотензии и фибрилляции предсердий с проведением по дополнительному пути. При гемодинамической нестабильности медикаментозные пробы не должны задерживать синхронизированную электрическую кардиоверсию.
| Нарушение ритма | Характерные признаки | Зависимость от АВ-узла | Диагностическая и лечебная тактика |
|---|---|---|---|
| АВ-узловая реципрокная тахикардия | Регулярный ритм, обычно 150–250 в минуту; узкие QRS; зубец P отсутствует или расположен сразу после QRS | АВ-узел входит в контур re-entry | Вагусные приёмы, затем АТФ или аденозин; верапамил возможен при отсутствии противопоказаний |
| Ортодромная АВ-реципрокная тахикардия | Регулярная узкокомплексная тахикардия; ретроградные P могут определяться после QRS | Антероградное проведение осуществляется через АВ-узел | АВ-узловая блокада обычно прекращает пароксизм |
| Фокусная предсердная тахикардия | Изменённая морфология P; возможен постепенный разгон и замедление ритма | АВ-узел не является источником тахикардии | АТФ может выявить предсердную активность, но не всегда прекращает аритмию |
| Трепетание предсердий | Регулярные волны F, часто частота желудочков около 150 в минуту при проведении 2:1 | АВ-узел определяет частоту желудочкового ответа, но не поддерживает аритмию | Временная АВ-блокада облегчает диагностику, однако обычно не устраняет трепетание |
| Фибрилляция предсердий с предвозбуждением | Нерегулярный ритм, широкие комплексы QRS, очень высокая частота желудочков | Импульсы могут проводиться по дополнительному пути | Верапамил и другие изолированные АВ-узловые блокаторы противопоказаны из-за риска фибрилляции желудочков |
| Желудочковая тахикардия | Обычно широкие QRS; возможны АВ-диссоциация, захватные и сливные комплексы | Не зависит от проведения через АВ-узел | АТФ может использоваться только в отдельных диагностических ситуациях; лечение проводят как желудочковой тахикардии |
Перед введением антиаритмического препарата необходимо оценить регулярность ритма, ширину комплексов QRS и состояние гемодинамики. При стабильной регулярной узкокомплексной тахикардии лечение начинают с модифицированных вагусных приёмов, после чего используют препарат, временно блокирующий АВ-проведение. Верапамил является эффективной альтернативой препаратам аденозинового действия, если отсутствуют противопоказания. Повторные симптомные пароксизмы служат основанием для электрофизиологического исследования и рассмотрения катетерной аблации аритмогенного субстрата.