2) мезентериальный тромбоз
3) перфоративный аппендицит
4) инфаркт кишечника
Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки приводит к внезапному поступлению воздуха и желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость. Развивается химическое раздражение брюшины, быстро сменяющееся разлитым перитонитом, что клинически проявляется внезапной интенсивной кинжальной болью, защитным напряжением мышц передней брюшной стенки и положительными симптомами раздражения брюшины.
Исчезновение печёночной тупости связано с пневмоперитонеумом — скоплением свободного газа под куполом диафрагмы и над передней поверхностью печени. Воздух замещает участок, в норме дающий тупой перкуторный звук, поэтому печёночная тупость уменьшается или полностью исчезает. Свободный газ может быть выявлен на обзорной рентгенографии органов брюшной полости в вертикальном положении в виде серповидного просветления под диафрагмой; наиболее чувствительным методом является компьютерная томография.
Сочетание внезапной боли, доскообразного живота и признаков свободного газа наиболее характерно для перфорации полого органа, а в данном клиническом контексте — для прободной гастродуоденальной язвы. Мезентериальная ишемия и инфаркт кишечника обычно вызывают боль, несоразмерную скудным объективным данным на раннем этапе, но сами по себе не сопровождаются пневмоперитонеумом. Перфоративный аппендицит чаще вызывает локальный или постепенно распространяющийся перитонит и редко приводит к выраженному скоплению свободного газа.
| Состояние | Характер боли | Свободный газ | Перитонеальные признаки | Ключевая диагностика и тактика |
|---|---|---|---|---|
| Перфорация гастродуоденальной язвы | Внезапная, очень интенсивная, чаще эпигастральная, затем разлитая | Часто определяется; возможна потеря печёночной тупости | Раннее защитное напряжение, доскообразный живот | КТ или рентгенография; срочная консультация хирурга и оперативное лечение |
| Перфоративный аппендицит | Обычно начинается в эпигастрии или около пупка, затем локализуется справа внизу | Обычно отсутствует или невелик | Сначала локальные, затем возможны разлитые признаки перитонита | УЗИ/КТ; антибактериальная терапия и неотложная операция по показаниям |
| Мезентериальная ишемия вследствие тромбоза или эмболии | Сильная боль, часто непропорциональная данным осмотра на ранней стадии | Не характерен без вторичной перфорации | Перитонеальные симптомы появляются при некрозе кишечника | КТ-ангиография, оценка лактата; срочная реваскуляризация или резекция нежизнеспособной кишки |
| Инфаркт кишечника | Нарастающая постоянная боль, часто с рвотой и нарушением стула | Не является первичным признаком | Выражены при трансмуральном некрозе и перфорации | КТ с контрастированием; экстренное хирургическое лечение при некрозе |
| Пневмоперитонеум | Сам по себе не определяет причину боли | Газ под диафрагмой или в других отделах брюшной полости | Зависят от причины и длительности перфорации | КТ наиболее информативна; необходимо установить источник повреждения полого органа |
| Острый перитонит | Постоянная усиливающаяся боль, боль при движении и кашле | Возможен только при перфорации | Мышечная защита, болезненность при декомпрессии, парез кишечника | Неотложная госпитализация, инфузионная терапия, антибиотики и хирургическая санация очага |
Отсутствие свободного газа на обзорной рентгенограмме не исключает перфорацию, особенно при небольшом дефекте или закрывшейся перфорации. В догоспитальном периоде необходимы покой, голод, венозный доступ, инфузионная поддержка по показаниям, обезболивание, раннее введение антибиотиков при подозрении на перитонит и максимально быстрая доставка в хирургический стационар. Нельзя применять слабительные и проводить согревающие процедуры. Окончательная тактика определяется хирургом после клинической оценки и визуализации.