2) привычным выкидышем
3) острой инфекцией половых органов (+)
4) тромбозом вен таза
Внутриматочная спираль может осложняться острой инфекцией органов малого таза: эндометритом, сальпингитом, оофоритом или их сочетанием, объединяемым понятием воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). Основной механизм связан не с постоянным заносом инфекции спиралью, а с возможной восходящей контаминацией при введении, особенно при наличии нелечёной инфекции, вызванной Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae. Повышение риска максимально в первые 20 дней после установки, затем он возвращается к исходному уровню; сама внутриматочная контрацепция не считается причиной большинства случаев ВЗОМТ.
Типичные проявления включают боли внизу живота, патологические выделения из влагалища или цервикального канала, диспареунию, лихорадку и болезненность при смещении шейки матки, пальпации матки или придатков. Клинический диагноз ВЗОМТ может быть установлен при наличии тазовой или нижнеабдоминальной боли без другой очевидной причины и хотя бы одного из трёх минимальных критериев: болезненность при движении шейки матки, болезненность матки или придатков. Лечение начинают незамедлительно, обычно эмпирической комбинацией антибиотиков с покрытием гонококков, хламидий, анаэробов и других возбудителей; удаление спирали требуется не рутинно, а при отсутствии улучшения через 48–72 часа или по желанию пациентки.
| Состояние | Связь с внутриматочной спиралью | Ключевые признаки | Тактика или критерии различия |
|---|---|---|---|
| ВЗОМТ | Небольшое увеличение риска преимущественно в первые 20 дней после введения | Боль внизу живота, патологические выделения, лихорадка, болезненность шейки матки, матки или придатков | Эмпирические антибиотики начинают при наличии минимальных клинических критериев, не ожидая результатов посевов |
| Цервицит | Может предшествовать восходящей инфекции; особенно важна инфекция, присутствующая до установки | Муко-гнойные выделения из цервикального канала, контактная кровоточивость, обычно без выраженной тазовой боли | ПЦР/NAAT на гонококк и хламидии; при признаках ВЗОМТ требуется более широкое лечение |
| Вагинит | Не является типичным осложнением самой спирали и обычно не поражает верхние отделы половых путей | Зуд, жжение, изменение запаха и характера выделений; болезненность шейки матки обычно отсутствует | Микроскопия отделяемого, оценка pH и тесты на бактериальный вагиноз, кандидоз или трихомониаз |
| Внематочная беременность | Общий риск беременности при спирали очень низок; если беременность наступила, доля внематочных беременностей среди них повышается | Задержка менструации, положительный тест на беременность, односторонняя боль, кровянистые выделения, признаки геморрагического шока | Количественный β-ХГЧ в динамике и трансвагинальное УЗИ; это не типичное инфекционное осложнение |
| Перфорация матки | Редкое механическое осложнение введения | Острая боль во время или после процедуры, отсутствие нитей, необычное положение спирали | Трансвагинальное УЗИ, при необходимости обзорная рентгенография или КТ; тактика зависит от локализации и повреждения органов |
| Тромбоз вен таза | Не относится к характерным осложнениям внутриматочной контрацепции | Лихорадка и тазовая боль возможны, но обычно присутствуют факторы риска тромбоза и признаки венозного застоя | Подтверждение требует визуализации вен, чаще КТ- или МР-венографии; диагноз не устанавливают только по наличию спирали |
Перед установкой спирали необходимо исключить активный гнойный цервицит и текущую гонококковую или хламидийную инфекцию; выявленная инфекция требует лечения. При подозрении на ВЗОМТ важно одновременно исключать беременность, внематочную беременность, перекрут придатков и аппендицит. Наличие нитей спирали не исключает инфекцию, но их внезапное исчезновение требует проверки положения устройства. При выраженной боли, обмороке, гемодинамической нестабильности или высокой лихорадке необходима неотложная госпитализация.