2) анафилактический шок
3) повреждение трахеи (+)
4) истероидная реакция
Повреждение трахеи — признанное ятрогенное осложнение эндотрахеальной интубации, особенно при трудной или экстренной установке трубки. Травма может возникнуть при грубом продвижении трубки или стилета, использовании чрезмерной силы, многократных попытках интубации, неправильном выборе размера трубки, а также при чрезмерном давлении в манжете. Наиболее опасный вариант — продольный разрыв задней мембранозной стенки трахеи, иногда распространяющийся на главный бронх.
Клиническими признаками значимого повреждения являются внезапная подкожная эмфизема шеи и грудной клетки, нарастающая утечка воздуха по дыхательному контуру, кровохарканье, ухудшение вентиляции и оксигенации, пневмомедиастинум или пневмоторакс. Диагноз подтверждают при бронхоскопии, которая позволяет непосредственно визуализировать дефект и определить его протяжённость; у стабильного пациента дополнительно применяют компьютерную томографию грудной клетки. При подозрении на разрыв необходимо прекратить травматичные попытки, обеспечить оксигенацию, проверить положение трубки и срочно привлечь специалиста по управлению дыхательными путями и торакального хирурга.
| Вариант повреждения | Основной механизм | Характерные признаки | Подтверждение и тактика |
|---|---|---|---|
| Поверхностная травма слизистой | Контакт трубки, проводника или ларингоскопа со слизистой | Небольшое кровохарканье, болезненность, обычно без выраженной дыхательной недостаточности | Оценка дыхательных путей; при продолжающемся кровотечении — бронхоскопия |
| Разрыв трахеи | Грубое продвижение трубки или стилета, чрезмерное усилие, анатомические особенности | Подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, утечка воздуха, гипоксемия, возможен пневмоторакс | Неотложная бронхоскопия; КТ у стабильного пациента; консультация торакального хирурга |
| Повреждение манжетой | Длительное повышение давления в манжете и ишемия слизистой | Позднее образование язв, грануляций, рубцового стеноза или трахеопищеводного свища | Контроль давления манжеты; эндоскопическая оценка при стойкой дисфонии, стридоре или дисфагии |
| Пневмоторакс вследствие травмы | Распространение воздуха через дефект трахеи или повреждение бронха | Острая одышка, асимметрия дыхательных шумов, гипотензия при напряжённом варианте | УЗИ или рентгенография; при напряжённом пневмотораксе — немедленная декомпрессия |
| Пневмомедиастинум | Выход воздуха из повреждённой трахеи в средостение | Боль за грудиной, подкожная эмфизема, иногда симптом Хаммана | КТ наиболее информативна; лечение определяется размером дефекта и дыхательной стабильностью |
| Неправильное положение трубки | Интубация пищевода или чрезмерное продвижение в главный бронх | Отсутствие стабильной капнографической кривой, односторонняя вентиляция, быстрое падение сатурации | Непрерывная капнография, аускультация и визуализация; немедленная коррекция положения |
Профилактика включает выбор трубки соответствующего диаметра, осторожное использование проводника и обязательный контроль давления в манжете. Наиболее надёжным признаком правильной вентиляции после интубации служит стойкая регистрация выдыхаемого углекислого газа при капнографии, однако нормальная капнография не исключает травму трахеи. Тактика зависит от протяжённости разрыва, выраженности утечки воздуха и состояния пациента: небольшие дефекты иногда лечат консервативно при контролируемой вентиляции, а крупные или осложнённые повреждения требуют хирургического вмешательства.