2) забрюшинная гематома (+)
3) дыхательная недостаточность
4) деформация костей таза
При переломах костей таза с нарушением целостности тазового кольца основную угрозу для жизни представляет массивное кровотечение в забрюшинное пространство. Источниками крови служат повреждённые венозные сплетения, губчатое вещество костей, ветви внутренней подвздошной артерии и окружающие мягкие ткани. В забрюшинной клетчатке может скопиться значительный объём крови без наружного кровотечения, что приводит к гиповолемии, геморрагическому шоку, снижению венозного возврата и нарушению перфузии жизненно важных органов.
Тяжесть кровопотери особенно характерна для нестабильных повреждений тазового кольца, при которых нарушается замкнутая анатомическая конфигурация таза и увеличивается объём потенциального кровоточащего пространства. Клинически опасными признаками являются гипотензия, тахикардия, бледность и холодная кожа, нарушение сознания, олигурия, нарастающая анемия; при этом выраженность внешних проявлений может не соответствовать объёму кровопотери. Интенсивная боль и деформация таза важны для диагностики, но сами по себе не являются главным механизмом жизнеугрожающего состояния, а дыхательная недостаточность чаще обусловлена сопутствующей травмой.
Диагноз предполагают по механизму травмы, нестабильности таза и признакам геморрагического шока; применяют ультразвуковое исследование по протоколу eFAST, рентгенографию таза, компьютерную томографию у гемодинамически стабильных пострадавших. На догоспитальном этапе необходимы ранняя стабилизация таза тазовым бандажом или другим штатным фиксирующим устройством, ограничение инфузии кристаллоидов, протокол массивной трансфузии и срочная доставка в травмоцентр. Таким образом, правильный ответ — забрюшинная гематома, являющаяся следствием массивного внутреннего кровотечения.
| Компонент повреждения | Механизм и признаки | Клиническое значение и тактика |
|---|---|---|
| Нарушение целостности тазового кольца | Перелом с расхождением или смещением костных структур; патологическая подвижность и боль при осторожной оценке. | Маркер нестабильной травмы и высокого риска значимой кровопотери; повторное активное раскачивание таза противопоказано. |
| Венозное кровотечение | Повреждение пресакральных и паравезикальных венозных сплетений; обычно диффузное и длительное. | Наиболее частый компонент кровопотери; требует закрытия и стабилизации тазового кольца, согревания и гемостатической терапии. |
| Кровотечение из костных поверхностей | Повреждение губчатого вещества подвздошных, седалищных и лонных костей. | Поддерживает формирование забрюшинной гематомы и может быть значительным даже при отсутствии повреждения крупных артерий. |
| Артериальное кровотечение | Повреждение ветвей внутренней подвздошной артерии; возможно быстрое ухудшение гемодинамики. | При сохраняющейся нестабильности после механической стабилизации таза показаны ангиоэмболизация или хирургический гемостаз. |
| Признаки геморрагического шока | Тахикардия, гипотензия, холодная влажная кожа, спутанность сознания, замедленное капиллярное наполнение, олигурия. | Требуют немедленного протокольного лечения независимо от выраженности наружных повреждений и результатов первичной визуальной оценки. |
| Диагностическая визуализация | eFAST помогает выявить свободную жидкость, рентгенография — грубую нестабильность, КТ — источник кровотечения и сопутствующие повреждения. | КТ выполняют преимущественно при стабильной гемодинамике; нестабильного пострадавшего не следует задерживать на диагностические исследования. |
| Неотложная стабилизация | Тазовый бандаж накладывают на уровне больших вертелов, а не на живот; одновременно обеспечивают согревание и компоненты крови. | Уменьшение объёма таза ограничивает кровотечение и способствует тампонаде; окончательный гемостаз проводят в специализированном стационаре. |
Забрюшинное кровотечение может протекать скрыто, поскольку кровь не выходит наружу и первоначально не вызывает выраженных локальных симптомов. Отсутствие видимой раны или относительно стабильное артериальное давление на раннем этапе не исключают продолжающуюся кровопотерю. Прогрессирование тахикардии, метаболического ацидоза и гипотермии следует расценивать как признаки декомпенсации травматического шока. Ранняя стабилизация таза и контроль кровотечения определяют прогноз пострадавшего.