2) нарушения газообмена
3) жировая эмболия
4) тромбоэмболия
Травматический шок чаще всего имеет геморрагический характер: массивная кровопотеря приводит к острому уменьшению объёма циркулирующей крови, снижению венозного возврата, преднагрузки и сердечного выброса. В результате уменьшается доставка кислорода тканям, формируется циркуляторная гипоксия, нарастают метаболический ацидоз, тканевая гипоперфузия и полиорганная дисфункция. Кровь может теряться не только наружу, но и во внутренние полости, забрюшинное пространство, мягкие ткани и область переломов таза или длинных костей.
На раннем этапе компенсаторная активация симпатоадреналовой системы поддерживает артериальное давление за счёт тахикардии и периферической вазоконстрикции, поэтому нормальное давление не исключает опасной кровопотери. Более информативны сочетание тахикардии, холодной бледной кожи, замедленного капиллярного наполнения, нарушения сознания, олигурии и повышения лактата; ориентировочно используют также шоковый индекс — отношение частоты пульса к систолическому давлению. По мере истощения компенсации развивается гипотензия и выраженное нарушение перфузии жизненно важных органов.
Нарушения газообмена способны усугублять гипоксию при черепно-грудной травме, но обычно являются сопутствующим или вторичным механизмом. Жировая эмболия чаще представляет собой отсроченное осложнение переломов длинных костей и таза, а тромбоэмболия не относится к ведущим непосредственным причинам раннего травматического шока. Поэтому именно массивная кровопотеря является основным этиологическим фактором жизнеугрожающих расстройств при травме.
| Класс геморрагического шока | Ориентировочная кровопотеря у взрослого | Основные клинические признаки | Оценка перфузии и тактика |
|---|---|---|---|
| I | До 15% ОЦК, обычно менее 750 мл | Минимальные проявления, частота пульса обычно менее 100 в минуту, сознание сохранено | Диурез сохранён; необходимы поиск и остановка кровотечения, динамическое наблюдение |
| II | 15–30% ОЦК, примерно 750–1500 мл | Тахикардия, тревожность, бледность, сужение пульсового давления, умеренное учащение дыхания | Диурез обычно 20–30 мл/ч; требуется активный контроль гемостаза и восполнение объёма по протоколу |
| III | 30–40% ОЦК, примерно 1500–2000 мл | Выраженная тахикардия, гипотензия, тахипноэ, спутанность сознания, холодные конечности | Диурез 5–15 мл/ч; показана немедленная остановка кровотечения и гемостатическая трансфузионная терапия |
| IV | Более 40% ОЦК, свыше 2000 мл | Тяжёлая гипотензия, нарушение сознания, резкая бледность или мраморность кожи, выраженная тахикардия | Анурия или критическая олигурия; необходимы немедленные реанимационные мероприятия и хирургический или эндоваскулярный гемостаз |
| Ключевой лабораторный признак | Повышение лактата и дефицита оснований отражает тканевую гипоперфузию; нормальный уровень гемоглобина в первые часы не исключает значительной острой кровопотери | ||
| Принцип лечения | Приоритет имеют контроль источника кровотечения, коррекция гипоксии и гипотермии, ранняя сбалансированная гемостатическая терапия; инфузии не должны задерживать окончательный гемостаз | ||
Лечение начинают одновременно с первичным осмотром по принципу ABCDE, уделяя особое внимание немедленной остановке наружного и подозреваемого внутреннего кровотечения. Применяют прямое давление, турникет или тампонаду по показаниям, тазовый биндер, а также раннюю транспортировку в стационар, способный выполнить хирургический или эндоваскулярный гемостаз. Инфузионная терапия должна сочетаться с компонентами крови и контролем коагулопатии, гипотермии и ацидоза. При сочетанной черепно-мозговой травме целевые показатели артериального давления определяют индивидуально, поскольку чрезмерная гипотензия недопустима.