2) острая левожелудочковая недостаточность
3) острая ятрогенная гиперволемия
4) чрезмерное разрежение в дыхательных путях
Основным механизмом токсического отёка лёгких является нарушение проницаемости альвеолярно-капиллярного барьера. При ингаляционном воздействии хлора, аммиака, оксидов азота, дыма и других агрессивных веществ повреждаются альвеолярный эпителий и эндотелий капилляров. Высвобождение провоспалительных медиаторов приводит к увеличению проницаемости сосудистой стенки, поэтому в интерстиций и альвеолы выходит богатая белком жидкость. Формируется некардиогенный отёк, при котором повышение давления в левом предсердии и лёгочных капиллярах не является ведущей причиной.
Клинически состояние проявляется нарастающей одышкой, кашлем с пенистой мокротой, цианозом, влажными хрипами и гипоксемией, нередко после латентного периода. На рентгенографии или компьютерной томографии выявляются двусторонние инфильтраты; при этом признаки выраженной левожелудочковой недостаточности могут отсутствовать. В пользу токсического поражения свидетельствуют связь с воздействием химического агента, отсутствие первичной кардиальной причины, нормальное или умеренно повышенное давление наполнения левых отделов сердца и преимущественно паренхиматозное поражение лёгких.
Острая левожелудочковая недостаточность и ятрогенная гиперволемия вызывают преимущественно гидростатический отёк: жидкость фильтруется через относительно сохранный альвеолярно-капиллярный барьер вследствие повышения давления в малом круге кровообращения. Чрезмерное разрежение в дыхательных путях может привести к постобструктивному отёку, но относится к другому, гемодинамически обусловленному механизму. Лечение токсического варианта включает немедленное прекращение контакта с токсикантом, подачу кислорода, раннюю респираторную поддержку с положительным давлением в конце выдоха и терапию бронхоспазма; рутинное применение диуретиков без признаков перегрузки объёмом не является обоснованным.
| Вариант отёка | Ведущий механизм | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| Токсический | Повреждение альвеолярно-капиллярного барьера и воспалительное повышение его проницаемости | Контакт с токсикантом, гипоксемия, двусторонние инфильтраты, отсутствие убедительных признаков левожелудочковой недостаточности |
| Кардиогенный | Повышение гидростатического давления в лёгочных капиллярах при острой левожелудочковой недостаточности | Ортопноэ, кардиомегалия, застой в венах, повышенные давления наполнения сердца, возможны набухание яремных вен и периферические отёки |
| Гиперволемический | Избыточная внутрисосудистая нагрузка и увеличение гидростатической фильтрации жидкости | Связь с инфузиями или задержкой жидкости, положительный водный баланс, признаки системной гипергидратации |
| Постобструктивный | Резкое отрицательное внутригрудное давление при попытке вдоха через закрытые верхние дыхательные пути | Возникает после устранения ларингоспазма или обструкции; характерны внезапное начало и выраженная дыхательная недостаточность |
| Острое повреждение лёгких/ОРДС | Диффузное воспалительное повреждение с нарушением проницаемости и снижением сурфактанта | Рефрактерная гипоксемия, двусторонние затемнения, отсутствие отёка, полностью объясняемого сердечной недостаточностью; оценивается отношение PaO₂/FiO₂ |
| Принцип дифференциальной терапии | При повышенной проницаемости — поддержка газообмена и лечение причины; при гидростатическом механизме — разгрузка малого круга | Диуретики обязательны при перегрузке объёмом, но не заменяют устранение токсического воздействия и респираторную поддержку при некардиогенном отёке |
Токсический отёк может быстро прогрессировать до острого респираторного дистресс-синдрома и требовать интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких. При проведении вентиляции используют протективные режимы с ограничением дыхательного объёма и контролем давления в дыхательных путях. Необходимо повторно оценивать гемодинамику, газовый состав крови и динамику инфильтратов, поскольку токсическое и кардиогенное поражение иногда сочетаются. Раннее удаление пострадавшего из зоны воздействия и деконтаминация существенно влияют на исход.