2) покровов черепа и содержимого черепной коробки с повреждением твёрдой мозговой оболочки
3) покровов черепа и содержимого черепной коробки без повреждения твёрдой мозговой оболочки (+)
4) содержимого черепной коробки без повреждения покровов черепа
Открытая черепно-мозговая травма устанавливается при нарушении целостности покровов головы, включая кожу, подкожные ткани и апоневроз, с повреждением костей черепа или без него. Ключевым признаком, определяющим её непроникающий характер, является сохранность твёрдой мозговой оболочки (ТМО). Поэтому повреждение мягких тканей и костных структур при отсутствии дефекта ТМО соответствует указанному варианту.
Интактная ТМО не исключает внутричерепного повреждения: возможны ушиб головного мозга, травматическое субарахноидальное кровоизлияние, эпидуральная или субдуральная гематома. Однако при непроникающей травме отсутствует непосредственное сообщение раны с субдуральным и субарахноидальным пространствами. Напротив, ликворея из носа или уха, визуализация дефекта ТМО либо истечение ликвора из раны свидетельствуют о её повреждении и требуют расценивать травму как проникающую.
Диагностика включает тщательную оценку раны без зондирования, неврологическое обследование и компьютерную томографию головы в костном и мягкотканном режимах. КТ позволяет выявить переломы, внутричерепные кровоизлияния, отёк и вдавление костных отломков, но окончательная оценка дефекта оболочки иногда возможна только при хирургической ревизии.
| Критерий | Закрытая ЧМТ | Открытая непроникающая ЧМТ | Открытая проникающая ЧМТ |
|---|---|---|---|
| Состояние покровов головы | Целы либо имеется поверхностная рана без повреждения апоневроза | Нарушена целостность покровов, обычно с повреждением апоневроза | Нарушена целостность покровов и имеется глубокая рана |
| Состояние костей черепа | Перелом может отсутствовать или присутствовать | Возможны линейные, оскольчатые и вдавленные переломы | Часто имеются оскольчатые или вдавленные переломы с повреждением оболочек |
| Твёрдая мозговая оболочка | Не повреждена | Сохранена; это основной классификационный критерий | Имеется дефект или разрыв |
| Сообщение внутричерепного пространства с внешней средой | Отсутствует | Отсутствует, несмотря на открытую рану покровов | Имеется; возможна ликворея и проникновение инородных частиц |
| Возможные внутричерепные повреждения | Ушиб мозга, гематомы, субарахноидальное кровоизлияние | Те же повреждения возможны при интактной ТМО | Повреждение мозга дополнительно осложняется прямой контаминацией |
| Основные диагностические признаки | Анамнез травмы, неврологический дефицит, данные КТ | Рана покровов, перелом, отсутствие ликвореи и признаков дефекта ТМО | Ликворея, видимый дефект ТМО, интракраниальное инородное тело |
| Тактика | Наблюдение или лечение внутричерепных повреждений по показаниям | Асептическая повязка, КТ, профилактика вторичного повреждения и консультация нейрохирурга | Неотложная нейрохирургическая помощь, хирургическая обработка и профилактика инфекционных осложнений |
Таким образом, отсутствие повреждения ТМО отличает непроникающую форму от проникающей. Открытая рана головы требует оценки глубины повреждения и исключения перелома черепа, даже если неврологическая симптоматика минимальна. До осмотра специалистом рану закрывают стерильной повязкой, не извлекая фиксированные инородные тела и не выполняя глубокое исследование канала. Особое внимание уделяют проходимости дыхательных путей, иммобилизации шейного отдела при подозрении на сочетанную травму и предупреждению гипоксии и гипотензии.