2) тонический характер, сохранённое сознание, гипорефлексия
3) клонический характер, предшествующее апноэ, бессознательное состояние (+)
4) спонтанное начало, спонтанное прекращение, наличие горизонтального нистагма
Верным является признак, описывающий преимущественно генерализованные клонические или тонико-клонические проявления, нарушение сознания и апноэ, возникающее непосредственно перед судорогами либо в самом начале приступа. Обменные судороги относятся к острым симптоматическим приступам и возникают при гипогликемии, гипокальциемии, нарушениях концентрации натрия или магния, уремии, гипоксии и других системных расстройствах. Диффузное поражение функций головного мозга объясняет двусторонний характер двигательных проявлений и быстрое выключение сознания.
Патофизиологической основой служит нарушение энергетического обмена и мембранной возбудимости нейронов. Дефицит глюкозы уменьшает образование АТФ, гипокальциемия снижает порог деполяризации, а диснатриемия и другие электролитные сдвиги нарушают проведение импульса в нейрональных сетях. Апноэ может быть связано с угнетением центральной регуляции дыхания и тоническим вовлечением дыхательной мускулатуры; его сочетание с потерей сознания и симметричными клоническими сокращениями является важным ориентиром в пользу генерализованного метаболического приступа.
Семиология не является абсолютно специфичной, поэтому диагноз подтверждают поиском непосредственной причины. В первые минуты необходимы оценка проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения, экспресс-определение глюкозы крови, контроль сатурации и температуры; далее исследуют электролиты, кальций, магний, показатели функции почек и другие параметры по клинической ситуации. Сохранённое сознание при карпопедальном спазме и гипорефлексии больше соответствует нервно-мышечной гипервозбудимости, а горизонтальный нистагм — вестибулярному синдрому, а не судорожному приступу.
| Состояние | Двигательные проявления | Сознание и дыхание | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Обменные судороги | Чаще двусторонние клонические или тонико-клонические сокращения | Нарушение или утрата сознания; возможно раннее апноэ, цианоз | Гипогликемия, гипокальциемия, диснатриемия, гипоксия и другие метаболические нарушения |
| Фокальный эпилептический приступ | Асимметричные, односторонние или локальные клонические движения; возможна вторичная генерализация | Сознание в начале может сохраняться; дыхательные нарушения обычно появляются при распространении приступа | Фокальное начало, аура, постприступный парез Тодда, очаговые изменения на ЭЭГ или нейровизуализации |
| Фебрильные судороги | Чаще генерализованные тонико-клонические, обычно кратковременные | Возможна краткая утрата сознания; апноэ не является ведущим признаком | Возраст преимущественно от 6 месяцев до 5 лет, температура выше 38 °C, отсутствие признаков нейроинфекции |
| Гипокальциемическая тетания | Карпопедальный спазм, тризм, периоральные парестезии; ритмичные клонические судороги не типичны | Сознание обычно сохранено, выраженное апноэ нехарактерно | Снижение ионизированного кальция, симптомы Хвостека и Труссо, удлинение интервала QT |
| Обморок с аноксическими движениями | Краткие миоклонии или тонические подёргивания после падения мышечного тонуса | Короткая утрата сознания, быстрое восстановление; длительное апноэ обычно отсутствует | Провокация болью, страхом или ортостазом, бледность, возможные изменения на ЭКГ |
| Вестибулярный пароксизм | Судорожных сокращений нет; преобладают шаткость и нарушение координации | Сознание сохранено, дыхание не нарушено | Головокружение, горизонтальный нистагм, связь с изменением положения головы |
При подозрении на обменную природу приступа коррекция выявленного нарушения имеет принципиальное значение и не должна откладываться до завершения обследования. Продолжающийся приступ длительностью 5 минут и более расценивают как судорожный статус и лечат по протоколу неотложной помощи с применением бензодиазепина и поддержкой дыхания. После стабилизации ребёнку требуется уточнение причины, поскольку устранение гипогликемии, электролитного сдвига или гипоксии снижает риск рецидива. Повторные или атипичные эпизоды требуют консультации невролога и проведения электроэнцефалографии.