2) тахиаритмия
3) брадиаритмия
4) нарушение проводящей системы сердца
Нитроглицерин является донатором оксида азота и вызывает преимущественно венодилатацию, уменьшая венозный возврат к сердцу, преднагрузку и давление наполнения желудочков. При артериальной гипотензии этот эффект способен дополнительно снизить сердечный выброс и коронарное перфузионное давление, что повышает риск синкопе, ишемии миокарда и циркуляторного коллапса. Поэтому возможность внутривенной инфузии оценивают индивидуально с учетом исходного артериального давления, признаков гипоперфузии и причины гемодинамической нестабильности.
Особая осторожность требуется при систолическом артериальном давлении менее 90 мм рт. ст. либо его снижении более чем на 30 мм рт. ст. относительно исходного уровня. В такой ситуации введение препарата не начинают или прекращают инфузию до стабилизации гемодинамики. Тахиаритмии, брадиаритмии и нарушения проводимости сами по себе не являются специфическими противопоказаниями к нитроглицерину, однако при их сочетании с гипотензией, шоком или выраженным снижением сердечного выброса применение препарата также становится небезопасным.
| Клиническая ситуация | Значение для применения нитроглицерина | Тактика |
|---|---|---|
| Стабильное артериальное давление | Допустимо контролируемое снижение преднагрузки и давления наполнения левого желудочка | Начать инфузию с малой скорости, титровать по эффекту |
| Систолическое АД менее 90 мм рт. ст. | Высокий риск критического снижения сердечного выброса и коронарной перфузии | Не вводить до стабилизации гемодинамики |
| Снижение систолического АД более чем на 30 мм рт. ст. | Признак чрезмерного вазодилатирующего эффекта | Уменьшить скорость или прекратить инфузию |
| Тахиаритмия без гипотензии | Не является самостоятельным противопоказанием | Лечить аритмию и контролировать АД, ЧСС и перфузию |
| Брадиаритмия или нарушение проводимости | Ограничение определяется не самим ритмом, а влиянием на сердечный выброс | Оценить гемодинамическую значимость и необходимость электрокардиостимуляции |
| Инфаркт правого желудочка | Сердечный выброс зависит от достаточной преднагрузки; нитраты могут вызвать резкую гипотензию | Избегать нитратов, провести коррекцию объема циркулирующей крови |
| Недавний прием ингибиторов ФДЭ-5 | Возможна неконтролируемая системная вазодилатация | Совместное применение противопоказано |
Внутривенный нитроглицерин должен применяться только при непрерывном контроле артериального давления, частоты сердечных сокращений и клинических признаков тканевой перфузии. Скорость инфузии титруют до уменьшения ишемической боли или признаков острой левожелудочковой недостаточности без развития симптомной гипотензии. Перед введением необходимо исключить состояния с выраженной зависимостью сердечного выброса от преднагрузки, прежде всего инфаркт правого желудочка. Решающее значение имеет не наличие аритмии как таковой, а общая гемодинамическая стабильность пациента.