2) бактериальному
3) гиповолемическому (+)
4) анафилактическому
Ожоговый шок по ведущему патогенетическому механизму относится к гиповолемическому шоку. Термическое повреждение эндотелия и выброс медиаторов воспаления резко повышают проницаемость капилляров, поэтому жидкая часть крови перемещается из сосудистого русла в интерстициальные ткани и отёчную зону ожога. Дополнительные потери связаны с испарением через повреждённую кожу. В результате уменьшаются эффективный объём циркулирующей крови, венозный возврат и сердечный выброс.
Ранними проявлениями являются тахикардия, жажда, беспокойство, бледность и похолодание конечностей, замедление капиллярного наполнения, нарастающая олигурия. Артериальная гипотензия обычно относится к поздним признакам декомпенсации, поэтому её отсутствие не исключает развивающийся шок; в начале возможна гемоконцентрация вследствие преимущественной потери плазмы. Риск системного ожогового шока существенно возрастает при обширных ожогах, ориентировочно более 15–20% площади поверхности тела у взрослых, а также при ингаляционной травме и сочетанных повреждениях.
Лечение основывается на раннем прекращении действия высокой температуры, обеспечении проходимости дыхательных путей и оксигенации, обезболивании, предупреждении переохлаждения и инфузионной терапии сбалансированными кристаллоидными растворами. Объём жидкости первоначально рассчитывают по массе тела и площади ожога, например по формуле Паркланда, но окончательную скорость инфузии корректируют по клиническому ответу и диурезу; целевой диурез у взрослого обычно составляет не менее 0,5 мл/кг/ч. Таким образом, термическая травма является причиной состояния, а его доминирующая физиологическая основа — потеря внутрисосудистого объёма.
| Вид шока | Ведущий механизм | Типичные гемодинамические и клинические признаки | Основной принцип неотложной помощи |
|---|---|---|---|
| Ожоговый, гиповолемический | Плазмопотеря из-за капиллярной гиперпермеабельности, интерстициальный отёк и испарительные потери | Тахикардия, снижение ОЦК и диуреза, гемоконцентрация в ранней фазе, гипотензия при декомпенсации; наличие ожогов значительной площади | Сбалансированные кристаллоиды с титрацией по диурезу и гемодинамике, обезболивание, согревание, лечение дыхательной недостаточности |
| Травматический, преимущественно геморрагический | Острая кровопотеря, иногда с дополнительным нейрогенным и болевым компонентом | Внешнее или внутреннее кровотечение, бледность, холодная кожа, тахикардия, прогрессирующее снижение гемоглобина и ОЦК | Немедленная остановка кровотечения, восполнение объёма циркулирующей крови, раннее применение компонентов крови по показаниям |
| Септический | Системная инфекционно-воспалительная реакция с вазодилатацией, нарушением микроциркуляции и относительной гиповолемией | Лихорадка или гипотермия, признаки инфекции, гипоперфузия, возможна тёплая кожа и сниженное системное сосудистое сопротивление на раннем этапе | Антибактериальная терапия, контроль источника инфекции, инфузии и вазопрессоры при сохраняющейся гипотензии |
| Анафилактический | IgE-опосредованная или иная гиперчувствительность с массивным высвобождением медиаторов, вазодилатацией и бронхоспазмом | Внезапное начало, крапивница или ангиоотёк, свистящее дыхание, стридор, резкое падение давления после контакта с аллергеном | Немедленное внутримышечное введение адреналина, обеспечение дыхательных путей, кислород и инфузионная поддержка |
| Кардиогенный | Первичное снижение сократимости миокарда или нарушение сердечного выброса | Гипоперфузия при признаках левожелудочковой недостаточности, застой в лёгких, влажные хрипы, повышенное центральное венозное давление | Оксигенация, лечение причины, осторожная инфузионная тактика, инотропная или вазоактивная поддержка по показаниям |
Площадь ожога определяют по правилу девяток или таблице Лунда—Браудера, а глубину поражения оценивают отдельно, поскольку эти параметры влияют на потребность в инфузии. При ожогах лица, шеи, полости рта, наличии копоти и осиплости необходимо раннее решение вопроса о защите дыхательных путей. Избыточная инфузия опасна усилением отёка тканей и дыхательных осложнений, поэтому лечение должно проводиться по принципу контролируемой ресусцитации. Формулировка гиповолемический отражает механизм шока, а не отсутствие воспалительной или болевой составляющей.