2) кардиологическом
3) нефрологическом (+)
4) хирургическом
После переливания несовместимой крови развивается острая гемолитическая трансфузионная реакция, чаще обусловленная иммунным разрушением эритроцитов при несовместимости по системе ABO. Свободный гемоглобин вызывает гемоглобинурию, вазоконстрикцию и прямое повреждение эпителия почечных канальцев; дополнительно возможны гипотензия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание и ишемия почек. Это приводит к острому повреждению почек, которое в стадии почечной недостаточности может быстро прогрессировать до олигурии или анурии и тяжелых водно-электролитных нарушений.
Нефрологическое отделение является профильным для ведения больного, поскольку требуется мониторинг диуреза, кислотно-основного состояния, концентрации калия, креатинина и мочевины, а также решение вопроса о заместительной почечной терапии. При необходимости выполняют гемодиализ или продленную заместительную почечную терапию, особенно при рефрактерной гиперкалиемии, метаболическом ацидозе, гипергидратации с отеком легких, выраженной уремии или анурии. Диагноз острого повреждения почек оценивают по критериям KDIGO: повышению креатинина и/или снижению темпа диуреза.
В первые часы при шоке, нарушении сознания, тяжелой гипоксемии или массивном внутрисосудистом гемолизе пациенту может потребоваться лечение в реанимации; однако после стабилизации ведущей становится нефрологическая тактика. Одновременно прекращают переливание, сохраняют венозный доступ с инфузией изотонического раствора, направляют образцы крови и мочи на подтверждение гемолиза и проводят мониторинг гемостаза.
| Критерий или осложнение | Типичные признаки | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Острая гемолитическая реакция | Лихорадка, озноб, боль в пояснице или за грудиной, гипотензия, гемоглобинурия | Немедленно прекратить переливание и начать интенсивную противошоковую терапию |
| Лабораторные признаки гемолиза | Рост свободного гемоглобина и ЛДГ, непрямой билирубинемии, снижение гаптоглобина | Подтверждают внутрисосудистый гемолиз в сочетании с клинической картиной |
| Острое повреждение почек по KDIGO | Рост креатинина не менее чем на 26,5 мкмоль/л за 48 часов, увеличение в 1,5 раза за 7 суток или снижение диуреза | Определяет степень почечной дисфункции и необходимость динамического наблюдения |
| Олигурия или анурия | Суточный диурез менее 0,5 мл/кг/ч; анурия — практически полное отсутствие мочи | Указывает на высокий риск гиперкалиемии, ацидоза и перегрузки объемом |
| Показания к экстренному диализу | Рефрактерная гиперкалиемия, тяжелый ацидоз, отек легких, уремические осложнения, анурия | Требуют немедленного решения нефролога о заместительной почечной терапии |
| Диссеминированное внутрисосудистое свертывание | Тромбоцитопения, удлинение ПВ и АЧТВ, снижение фибриногена, повышение D-димера, кровоточивость | Определяет необходимость коррекции коагулопатии и совместного наблюдения с реаниматологом |
| Гемодинамическая нестабильность | Шок, выраженная гипотензия, нарушение сознания, дыхательная недостаточность | На начальном этапе требует лечения в ОРИТ, затем — перевода в нефрологический профиль при сохранении почечной недостаточности |
Основной угрозой после переливания несовместимой крови является не только сам гемолиз, но и быстрое формирование острого тубулярного повреждения с потерей функции почек. Поэтому профильное ведение в нефрологическом отделении позволяет своевременно начать диализ и предупредить жизнеугрожающие осложнения. Реанимационная помощь необходима при нестабильной гемодинамике, но не заменяет последующего специализированного нефрологического лечения. Динамический контроль диуреза, электролитов, кислотно-основного состояния и маркеров гемолиза обязателен.