2) V
3) IV (+)
4) VI
Правильный ответ — IV межреберье. При реконструкции молочной железы свободным DIEP-лоскутом или свободным TRAM-лоскутом, а также при выполнении подкачки сосудистой ножки у несвободного TRAM-лоскута, реципиентными сосудами обычно служат внутренняя грудная артерия и сопровождающие её вены. Их выделяют парастернально, чаще в области IV межреберья; следует помнить, что межреберье располагается между соответствующими рёбрами, то есть IV межреберье находится между IV и V рёбрами.
На этом уровне внутренние грудные сосуды имеют достаточный диаметр и удобны для наложения артериального и венозного микроанастомозов с глубокими нижними надчревными сосудами лоскута. Доступ обычно выполняют после ограниченной резекции участка реберного хряща или через межреберный промежуток, с осторожным отделением сосудистого пучка от задней поверхности передней грудной стенки и сохранением целостности плевры. Такое расположение обеспечивает прямую и относительно короткую траекторию сосудистой ножки, что уменьшает риск перегиба, натяжения и нарушения перфузии лоскута.
Выбор внутренней грудной артерии особенно важен при реконструкции после мастэктомии, поскольку сосуд располагается в зоне операции и позволяет выполнить анастомоз без значительного удлинения сосудистой ножки. Артериальный анастомоз восстанавливает приток крови, а венозный — отток; нарушение последнего является одной из наиболее частых причин венозного застоя и повторной ревизии лоскута. Поэтому IV межреберье рассматривается как стандартная анатомическая зона для доступа к внутренним грудным реципиентным сосудам в данной методике.
| Компонент реконструкции | Используемые сосуды | Особенности |
|---|---|---|
| DIEP-лоскут | Глубокие нижние надчревные артерия и вены | Переносятся вместе с кожно-жировым лоскутом без включения прямой мышцы живота |
| Свободный TRAM-лоскут | Глубокие нижние надчревные сосуды | В состав лоскута включается часть или весь сегмент прямой мышцы живота |
| Подкачка TRAM-лоскута | Дополнительный микроанастомоз сосудов лоскута с внутренними грудными сосудами | Улучшает артериальный приток или венозный отток при недостаточном кровоснабжении |
| Реципиентные сосуды | Внутренняя грудная артерия и сопровождающие вены | Располагаются парастернально на внутренней поверхности передней грудной стенки |
| Стандартная зона доступа | IV межреберье | Обеспечивает удобный уровень для сопоставления сосудистой ножки лоскута с реципиентными сосудами |
| Тип микроанастомозов | Артериальный и венозный анастомозы, чаще конец в конец | Венозное соединение может выполняться с применением сосудистого коаптатора |
| Возможные альтернативы | II–III межреберье, торакоакромиальные или торакодорсальные сосуды | Используются при повреждении, облитерации или лучевом изменении внутренней грудной сосудистой системы |
Непосредственно перед анастомозированием оценивают диаметр сосудов, качество интимы и наличие адекватного кровотока. После завершения реконструкции контролируют капиллярное наполнение, цвет и температуру лоскута, венозный отток и допплеровский сигнал. При лучевой терапии или предшествующей операции внутренняя грудная сосудистая система может быть непригодна, поэтому реципиентные сосуды выбирают индивидуально. Однако в стандартной ситуации для DIEP- и TRAM-реконструкции ориентиром служит IV межреберье.