2) эуфиллин, теофиллин
3) β2-адреномиметики короткого действия
4) седативные средства (+)
Седативные средства не входят в стандартную терапию тяжелого обострения бронхиальной астмы, поскольку бензодиазепины, опиоиды и другие препараты с угнетающим влиянием на центральную нервную систему снижают чувствительность дыхательного центра к гипоксии и гиперкапнии. Они могут подавлять кашлевой рефлекс, усиливать гиповентиляцию и способствовать нарастанию задержки углекислого газа. Кроме того, седативный эффект затрудняет оценку сознания и клинической динамики, маскируя признаки дыхательной недостаточности.
При тяжелом обострении бронхиальной астмы приоритет имеют быстрое устранение бронхиальной обструкции и подавление воспаления дыхательных путей. Для этого применяют ингаляционные β2-адреномиметики короткого действия, системные глюкокортикоиды, а при выраженной бронхообструкции — в том числе ипратропий; проводят контролируемую кислородотерапию. Тяжесть состояния оценивают по способности говорить, участию вспомогательной мускулатуры, частоте дыхания, сатурации, пиковой скорости выдоха и наличию немого легкого , истощения или нарушения сознания.
Эуфиллин и теофиллин не относятся к препаратам первой линии из-за ограниченной эффективности и риска тахиаритмий, тошноты, судорог и лекарственных взаимодействий, однако в отдельных ситуациях могут рассматриваться как резервная терапия при непрерывном мониторинге. В отличие от них, седативные препараты не устраняют бронхоспазм и при самостоятельном назначении могут ускорить развитие острой гиперкапнической дыхательной недостаточности. Их использование возможно только в условиях контролируемого обеспечения дыхательных путей, например при проведении интубации и искусственной вентиляции легких.
| Подход или препарат | Место в лечении тяжелого обострения | Основной эффект и ограничения |
|---|---|---|
| Ингаляционные β2-адреномиметики короткого действия | Базисная неотложная бронхолитическая терапия | Быстро расслабляют гладкую мускулатуру бронхов; необходим контроль тахикардии, тремора и гипокалиемии |
| Системные глюкокортикоиды | Назначаются на раннем этапе при тяжелом обострении | Уменьшают воспаление и отек слизистой, восстанавливают чувствительность β2-рецепторов; эффект развивается не мгновенно |
| Ипратропий | Добавляется при тяжелой бронхиальной обструкции | Усиливает бронходилатацию за счет блокады мускариновых рецепторов |
| Кислородотерапия | Проводится при гипоксемии | Корректирует недостаточную оксигенацию; требуется титрование по сатурации, а не неограниченная подача кислорода |
| Магния сульфат внутривенно | Возможен при тяжелом или рефрактерном обострении | Оказывает дополнительный бронхолитический эффект; не заменяет ингаляционные бронходилататоры и глюкокортикоиды |
| Эуфиллин или теофиллин | Не рутинная, резервная стратегия | Ограниченная доказанная польза сочетается с узким терапевтическим диапазоном и риском токсичности |
| Седативные средства и опиоиды | Не применяются для купирования бронхообструкции | Угнетают дыхательный драйв и кашель, усиливают гиповентиляцию, могут маскировать истощение и ухудшение сознания |
Возбуждение, тревога и беспокойство у пациента с тяжелой астмой могут быть ранними признаками гипоксемии или истощения дыхательной мускулатуры, а не показанием к седации. Нарастающая сонливость, спутанность сознания и снижение дыхательных усилий требуют немедленной оценки газового состава крови и готовности к обеспечению проходимости дыхательных путей. При рефрактерной дыхательной недостаточности решение об интубации принимают в условиях отделения реанимации или специализированной бригады. Поэтому седативные препараты при неконтролируемом тяжелом обострении противопоказаны как средство симптоматического лечения.