2) пентамин
3) нифедипин (коринфар)
4) нитроглицерин (+)
Отёк лёгких при резко повышенном артериальном давлении является признаком гипертензивной неотложной ситуации с острым поражением органа-мишени — сердца и лёгких. В основе состояния обычно лежит острое повышение постнагрузки на левый желудочек, рост давления наполнения и гидростатического давления в лёгочных капиллярах, что приводит к интерстициальному, а затем альвеолярному отёку. Клинически характерны выраженная одышка, ортопноэ, тахипноэ, влажные хрипы, снижение сатурации, иногда выделение пенистой мокроты и признаки острой левожелудочковой недостаточности.
Нитроглицерин является препаратом выбора благодаря быстрому вазодилатирующему действию. Через увеличение содержания оксида азота и активацию гуанилатциклазы он расслабляет гладкую мускулатуру сосудов: преимущественно снижает венозный возврат и давление наполнения левого желудочка, а при более высоких дозах уменьшает системное сосудистое сопротивление и постнагрузку. В результате уменьшаются застой в малом круге кровообращения, давление в лёгочных капиллярах и выраженность одышки; внутривенная инфузия позволяет быстро титровать эффект под контролем артериального давления и клинического ответа.
| Подход или препарат | Основной эффект | Место при гипертензивном отёке лёгких |
|---|---|---|
| Нитроглицерин внутривенно | Снижение преднагрузки и, в высоких дозах, постнагрузки; быстрое уменьшение давления наполнения левого желудочка | Предпочтительный вазодилататор при повышенном АД и острой левожелудочковой недостаточности |
| Пропранолол | Блокада β1— и β2-адренорецепторов, отрицательное хроно- и инотропное действие | Не показан при острой декомпенсации и отёке лёгких; может усилить снижение сократимости и сердечный выброс |
| Пентамин | Ганглиоблокада с непредсказуемым снижением сосудистого тонуса и выраженными побочными эффектами | Устаревший, плохо титруемый метод; не соответствует современным принципам лечения гипертензивных неотложных состояний |
| Нифедипин короткого действия | Артериальная вазодилатация с быстрым и неконтролируемым снижением АД | Сублингвальное и немедленное применение не рекомендуется из-за риска гипотонии, ишемии и рефлекторной тахикардии |
| Неинвазивная вентиляция | Снижение работы дыхания и венозного возврата, улучшение оксигенации | Дополняет медикаментозную терапию при выраженной дыхательной недостаточности; не заменяет коррекцию сосудистой перегрузки |
| Контроль безопасности | Непрерывный мониторинг АД, ЧСС, сатурации и ЭКГ | Нитраты противопоказаны при выраженной гипотонии, приёме ингибиторов ФДЭ-5 и требуют осторожности при критическом аортальном стенозе и инфаркте правого желудочка |
Лечение проводят в положении с приподнятым изголовьем, обеспечивают мониторинг и устраняют гипоксемию; при тяжёлой дыхательной недостаточности рассматривают CPAP или NIV. Снижение артериального давления должно быть управляемым и сопровождаться улучшением дыхания и признаков перфузии, а не достигаться однократным резким введением препарата. Петлевые диуретики применяют при подтверждённой или вероятной гиперволемии, однако их эффект развивается медленнее и они не заменяют быстродействующую вазодилатацию при гипертензивном варианте отёка лёгких.