2) атропин (+)
3) эуфиллин
4) панангин
Атропин является препаратом выбора при клинически значимой синусовой брадикардии, особенно если она сопровождается артериальной гипотензией, признаками шока, синкопальным состоянием, ишемической болью в груди или острой сердечной недостаточностью. Его действие основано на блокаде периферических мускариновых М2-рецепторов, вследствие чего уменьшается вагусное влияние на синусовый узел и атриовентрикулярное соединение. Это приводит к увеличению частоты генерации импульсов в синусовом узле и улучшению атриовентрикулярной проводимости.
Синусовая брадикардия диагностируется на ЭКГ при правильном ритме с зубцом P синусового происхождения перед каждым комплексом QRS и частоте сердечных сокращений менее 60 в минуту у взрослого. Само по себе снижение частоты не всегда требует медикаментозной коррекции: у тренированных лиц, во сне или при отсутствии симптомов достаточно наблюдения и лечения причины. Атропин вводят внутривенно болюсно с повторением через установленный интервал и ограничением суммарной дозы согласно действующему протоколу; оценка эффективности проводится по частоте пульса и восстановлению перфузии.
Адреналин применяют преимущественно при неэффективности атропина, выраженной гемодинамической нестабильности или в рамках временной инфузионной поддержки. Эуфиллин не относится к стандартной терапии острой симптомной синусовой брадикардии, а препараты калия и магния не устраняют сам механизм вагусного урежения ритма и назначаются только при подтвержденных электролитных нарушениях. При подозрении на высокоградусную атриовентрикулярную блокаду или отсутствии ответа на медикаментозную терапию приоритет приобретает временная электрокардиостимуляция.
| Ситуация или признак | Ключевая характеристика | Тактика |
|---|---|---|
| Синусовая брадикардия | Зубец P перед каждым QRS, интервалы P–P регулярные, ЧСС менее 60 в минуту | При отсутствии симптомов — наблюдение и поиск причины; при нарушении перфузии — атропин |
| Симптомная брадикардия | Гипотензия, обморок, спутанность сознания, ишемия миокарда или острая сердечная недостаточность | Неотложная оценка ABC, кислород по показаниям, внутривенный атропин |
| Вагусная брадикардия | Возникает при боли, рвоте, кашле, манипуляциях; часто сочетается с гипотензией и холодным потом | Устранение триггера и введение атропина при клинической значимости |
| Атриовентрикулярная блокада высокой степени | Выпадение QRS, отсутствие проведения части или всех импульсов из предсердий в желудочки | Атропин может быть недостаточно эффективен; необходима готовность к электрокардиостимуляции |
| Неэффективность атропина | Сохраняются гипотензия, признаки шока или выраженная брадикардия | Рассмотреть адреналин или дофамин в инфузии по протоколу и временную стимуляцию |
| Эуфиллин | Не является стандартным препаратом первой линии при острой симптомной синусовой брадикардии | Не заменяет атропин и методы электрической стимуляции |
| Панангин и коррекция электролитов | Показаны только при документированном дефиците калия или магния и соответствующих нарушениях ритма | Не используются как средство купирования изолированной синусовой брадикардии |
Перед введением атропина необходимо оценить сознание, дыхание, пульс, артериальное давление и признаки недостаточной тканевой перфузии. Одновременно следует искать обратимые причины урежения ритма: гипоксию, гипотермию, действие β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, дигоксина и электролитные нарушения. ЭКГ-мониторинг позволяет отличить синусовую брадикардию от нарушений проводимости, при которых медикаментозная терапия может оказаться ограниченно эффективной. При нестабильности пациента лечение не должно задерживаться ожиданием полного уточнения этиологии.