2) пневмонии язычковых сегментов левого легкого
3) дисфагии
4) стенокардии
Интенсивная загрудинная или прекардиальная боль, сохраняющаяся после приема нитроглицерина, характерна для острого коронарного синдрома, прежде всего инфаркта миокарда. При стабильной стенокардии нитроглицерин уменьшает венозный возврат, снижает преднагрузку и потребность миокарда в кислороде, поэтому ишемическая боль обычно ослабевает в течение нескольких минут. При инфаркте чаще происходит длительная тромботическая окклюзия коронарной артерии с выраженной ишемией и некрозом кардиомиоцитов, поэтому однократный прием препарата не устраняет источник боли.
Боль при инфаркте обычно длится более 20 минут, имеет давящий, жгучий или сжимающий характер, может иррадиировать в левую руку, плечо, межлопаточную область, шею или нижнюю челюсть и сопровождаться холодным потом, слабостью, одышкой, тошнотой и страхом смерти. Отсутствие эффекта нитроглицерина является настораживающим признаком, но само по себе не подтверждает диагноз: окончательная верификация требует выявления острого повреждения миокарда по динамике сердечного тропонина в сочетании с признаками ишемии.
К диагностическим признакам инфаркта относятся характерные изменения на электрокардиограмме — стойкий подъем или депрессия сегмента ST, инверсия зубца T, появление патологического зубца Q, — а также повышение высокочувствительного тропонина I или T. При подозрении на инфаркт необходимы неотложная регистрация ЭКГ, повторная оценка биомаркеров и срочное решение вопроса о реперфузионной терапии, включая первичное чрескожное коронарное вмешательство при соответствующих показаниях.
| Состояние | Характер боли | Реакция на нитроглицерин | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Инфаркт миокарда | Интенсивная, длительная, обычно более 20 минут; возможна иррадиация в руку, челюсть, спину | Часто отсутствует или неполная | Динамика тропонина, ишемические изменения ЭКГ, признаки острого повреждения миокарда |
| Стабильная стенокардия напряжения | Кратковременная боль при нагрузке или стрессе, стереотипная для конкретного пациента | Обычно уменьшается после покоя или нитроглицерина | Нет некроза кардиомиоцитов; тропонин не повышен, изменения ЭКГ могут быть преходящими |
| Нестабильная стенокардия | Новая, учащающаяся или возникающая в покое боль без доказанного некроза | Может сохраняться несмотря на нитроглицерин | Ишемические симптомы без значимой динамики тропонина; требует неотложной оценки как острый коронарный синдром |
| Пневмония | Чаще локальная плевральная боль, усиливающаяся при вдохе и кашле | Не оказывает специфического эффекта | Лихорадка, кашель, локальные изменения при аускультации, инфильтрат на рентгенографии или КТ |
| Дисфагия и патология пищевода | Загрудинный дискомфорт, связанный с глотанием или прохождением пищи | Непредсказуемая; боль не имеет типичной связи с физической нагрузкой | Затруднение глотания, ощущение задержки пищи, данные эндоскопии или функционального исследования пищевода |
Неэффективность нитроглицерина следует расценивать как признак высокого риска, а не как самостоятельный диагностический критерий. Особенно опасно сочетание длительной боли с одышкой, аритмией, обмороком, выраженной слабостью или вегетативными проявлениями. До исключения инфаркта пациента необходимо вести по алгоритму острого коронарного синдрома и не задерживать проведение ЭКГ и определение сердечных тропонинов.