2) медленно, постепенно, могут предшествовать нарушения речи, парезы
3) быстро, на фоне предшествующей эйфории; кома может быть кратковременной, после нее отмечается сонливость
4) постепенно, имеет место преходящее сумеречное состояние
При внутримозговом кровоизлиянии кровь быстро формирует гематому, которая повреждает окружающую нервную ткань, повышает внутричерепное давление и может нарушать деятельность стволовых структур, включая восходящую активирующую систему. Поэтому потеря сознания часто развивается внезапно и сопровождается глубоким угнетением сознания вплоть до комы. Асимметрия лица отражает очаговый неврологический дефицит, чаще центральный парез мимической мускулатуры на противоположной стороне очага, нередко в сочетании с гемипарезом или гемиплегией.
Такое сочетание внезапного начала, глубокой комы и выраженной очаговой симптоматики является характерным клиническим ориентиром в пользу геморрагического инсульта, особенно при гипертензивном кровоизлиянии. Дополнительными признаками могут быть внезапная интенсивная головная боль, повторная рвота, судороги, выраженное повышение артериального давления, а при нарастающей дислокации мозга — анизокория и патологические стволовые рефлексы. Однако клиническая картина не заменяет нейровизуализацию: первичным методом экстренной диагностики является бесконтрастная компьютерная томография головного мозга, выявляющая гиперденсную гематому.
| Признак | Геморрагический инсульт | Ишемический инсульт | Транзиторная ишемическая атака |
|---|---|---|---|
| Начало | Чаще внезапное, нередко во время физической нагрузки или на фоне высокого артериального давления | Внезапное либо ступенеобразное; возможно постепенное нарастание дефицита | Внезапное, но симптомы полностью регрессируют в течение ограниченного времени |
| Нарушение сознания | Возникает чаще и бывает более глубоким, особенно при больших гематомах, прорыве крови в желудочки и поражении ствола | Обычно отсутствует или умеренно выражено; глубокая кома характерна для обширного инфаркта и отёка мозга | Как правило, сознание сохранено |
| Очаговая симптоматика | Контралатеральные гемипарез, центральный парез лицевого нерва, нарушения речи, чувствительности; быстрое сочетание нескольких симптомов | Также определяется очаговый дефицит, но его выраженность и динамика зависят от бассейна поражённой артерии | Очаговые симптомы аналогичны инсульту, но исчезают без формирования стойкого инфаркта |
| Общемозговые проявления | Часты интенсивная головная боль, рвота, психомоторное возбуждение или быстрое угнетение сознания | Выраженность головной боли и рвоты обычно меньше, за исключением массивного отёка или инфаркта мозжечка | Обычно отсутствуют либо кратковременны |
| Компьютерная томография | Свежая кровь визуализируется как гиперденсный очаг, возможны отёк, смещение срединных структур и кровь в желудочках | В первые часы изменения могут быть малозаметны; позднее формируется зона гиподенсивного инфаркта | Очаг кровоизлияния и стойкого инфаркта не выявляется |
| Тактика на догоспитальном этапе | Обеспечение проходимости дыхательных путей, контроль дыхания и гемодинамики, срочная транспортировка в сосудистый центр; не применять тромболитики до исключения кровоизлияния | Необходима максимально быстрая доставка для решения вопроса о реперфузионной терапии | Требуется срочная оценка риска инсульта и госпитализация, несмотря на регресс симптомов |
Клинический признак лицо — рука — речь помогает быстро распознать очаговое поражение, но не позволяет надёжно определить его геморрагический или ишемический характер. При нарушении сознания обязательны оценка шкалы комы Глазго, зрачковых реакций, дыхания и признаков дислокации мозга. При подозрении на внутричерепную гипертензию противопоказаны неоправданная гипервентиляция и резкое снижение артериального давления без показаний. Окончательная верификация типа инсульта проводится срочной КТ или МРТ головного мозга.