2) холинэргический (+)
3) ацетилхолинемический
4) адренэргический
В рамках предложенной тестовой классификации наиболее близким считается холинергический синдром, поскольку при интоксикации опиатами типичным вегетативным признаком является выраженный миоз (точечные зрачки), возможны брадикардия и артериальная гипотензия. Эти проявления внешне напоминают преобладание парасимпатических, то есть холинергических, эффектов. Однако с позиций современной клинической токсикологии отравление опиатами правильнее характеризовать как самостоятельный опиоидный токсидром, а не как классический холинергический токсидром.
Основу токсического действия составляет стимуляция прежде всего μ-опиоидных рецепторов в центральной нервной системе. Их активация подавляет активность дыхательных центров продолговатого мозга и снижает чувствительность к гиперкапнии и гипоксемии, поэтому наиболее опасным проявлением становится брадипноэ с возможным переходом в апноэ. Классическая диагностическая триада опиоидной передозировки включает угнетение сознания, угнетение дыхания и миоз; именно сочетание этих признаков значительно более специфично, чем изолированное сужение зрачков.
От истинного холинергического отравления опиоидную интоксикацию отличает отсутствие характерной генерализованной гиперсекреции: выраженной саливации, слезотечения, бронхореи, диареи и профузного потоотделения. Для экстренной диагностики важны частота и глубина дыхания, уровень сознания, состояние зрачков и реакция на налоксон — конкурентный антагонист опиоидных рецепторов. Быстрое улучшение вентиляции и сознания после его введения существенно поддерживает диагноз опиоидной интоксикации.
| Токсидром | Зрачки | Сознание и ЦНС | Дыхание | Характерные дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Опиоидный | Миоз, часто точечные зрачки | Сонливость, сопор, кома | Выраженное брадипноэ, возможное апноэ | Снижение перистальтики, гипотензия; эффект налоксона |
| Холинергический | Миоз | Спутанность сознания, судороги, кома | Бронхорея, бронхоспазм, возможная дыхательная недостаточность | Саливация, слезотечение, потливость, диарея, фасцикуляции |
| Антихолинергический | Мидриаз | Возбуждение, делирий, галлюцинации | Обычно без первичного выраженного угнетения | Сухость кожи и слизистых, тахикардия, задержка мочи, гипертермия |
| Симпатомиметический | Мидриаз | Возбуждение, тревога, судороги | Чаще тахипноэ | Тахикардия, артериальная гипертензия, гипертермия, потливость |
| Седативно-гипнотический | Чаще нормальные или вариабельные | Сонливость, атаксия, сопор, кома | При тяжелом отравлении угнетается | Миоз менее характерен; специфического ответа на налоксон обычно нет |
Таким образом, тестовый термин холинергический отражает прежде всего сходство некоторых вегетативных признаков, особенно миоза, но не полностью описывает механизм отравления опиатами. В клинической практике следует ориентироваться на опиоидный токсидром с ключевым признаком в виде дыхательной депрессии. При тяжелой интоксикации первоочередны обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенация и адекватная вентиляция. Налоксон вводят с титрованием эффекта до восстановления достаточного самостоятельного дыхания, учитывая возможность повторного угнетения дыхания после окончания его действия.